血清25-羟维生素D水平与老年糖尿病的相关性研究进展

孟小红，杜方翀，王兰香

解放军总医院第八医学中心香山路门诊部（中国人民解放军第三一六医院），北京100093

维生素D 是脂溶性维生素，其以机体饮食用量和成分为主要来源[1]。近年大量研究显示，维生素D 缺乏与肿瘤、心血管疾病及糖尿病等疾病发生发展存在相关性，其中机体维生素D 营养状态对于糖尿病患者有着重要意义[2]。随着目前生活和饮食习惯的改变，糖尿病患者明显增多，维生素D 缺乏相应发生率也不断增加。特别针对老年人群因其饮食结构和疾病影响导致营养摄入量和成分欠缺，因此机体内存在的维生素D 水平很大程度上决定了老年糖尿病患者预防和治疗。

维生素D 因其具有影响 细胞转化能力，从而机体对胰岛素敏感性产生影响，使胰岛素抵抗和分泌等起关键作用[3]。其中血清25-羟维生素D [25 (OH) D]表达水平是维生素D 代谢过程重要产物，作为维生素D 活性因子代表之一其在血清含量表达中能有效反应机体维生素D 营养状态，具有浓度高，代谢慢等特点，是临床中检测维生素D水平代谢的重要方法[4]。当25 (OH) D 在胰岛细胞中表达时，其具有维持细胞内外钙离子浓度的能力更能调节胰岛素分泌食物时钙离子平衡的效能。有报道显示我国70%～90%高龄患者存在25（OH）D 水平不足的情况，高龄患者更受25（OH）D 及维生素D 水平影响，同时证明25（OH）D 能调节机体对胰岛素敏感性，且与糖尿病患者存在相关性[5]。

当患者罹患糖尿病后，其必然对体内维生素D 水平产生影响，从而对血清25 羟维生素D 水平产生影响。因此，本文通过总结糖尿病相关并发症骨质疏松、颈动脉厚度脑梗死及肾病与25（OH）D 水平关系的文献，探讨25 (OH)D 对糖尿病尿病相关并发症的关系，从而为治疗糖尿病尿病相关并发症提供新思路。

1 血清25-羟维生素D 水平与老年糖尿病患者并发骨质疏松相关性研究、

随着我国老龄化社会到来，骨质疏松成为老年常见病之一。相关文献显示，糖尿病患者并发骨质疏松发病率达到50%，因此应对患者骨质疏松早发现、早治疗、早预防[6]。对于老年糖尿病患者而言，胰岛素合成和分泌紊乱易导致维生素D 缺乏的发生率增加。维生素D 缺乏易导致骨代谢失衡，其典型病理表现骨稳定性失衡或骨矿物质丢失。加之老年患者代谢功能逐渐退化，内分泌系统功能失调，影响维生素D 吸收，从而引发维生素D 吸收缺失，进而造成骨质疏松。研究发现，作为维生素D 主要活性形式的血清25 (OH) D 可有效调节Ca2+新陈代谢，促进肠Ca2+吸收，并调节机体骨钙离子吸收。有研究证明25 (OH) D水平不仅与2 型糖尿病发生风险之间存在负相关性还具有提高血钙、血磷浓度，利于增加骨量等功能，因此一定程度影响糖尿病患者骨质疏松进程[7]。

王有秀等[8]通过收集糖尿病合并骨质疏松组患者，老年单纯糖尿病患者观察并比较2 组病人生化指标25 (OH)D 水平变化。结果 糖尿病合并骨质疏松组25 (OH) D 水平更低于单纯糖尿病组。表明其体内[25 (OH) D 缺乏时，其Ca2+离子吸收减少，血钙浓度降低，成骨细胞和破骨细胞吸收及清除骨重建过程失衡，造成骨质疏松，从而证明了老年糖尿病患者25 (OH) D 表达指标与骨质疏松发生发展密切关系。杨梅等[9]通过酶联免疫法测定100 例老年糖尿病患者血清25 (OH) D 水平，发现他们的骨密度明显低于25(OH) D 正常组。说明老年糖尿病骨质疏松与机体25 (OH)D 缺乏组有关，考虑糖尿病患者会直接导致25 (OH) D 水平升高，影响小肠粘膜吸收血钙、血磷的能力，使浓度降低，不利于骨的钙化，从而导致骨质疏松。

但同时，也有国内部分学者不认可25 (OH) D 水平与老年糖尿病骨质疏松有相关性。黄莹芝等[10]选择288 例糖尿病患者，根据25 (OH) D 水平进行分组，分为充足组、不足组、缺乏组及严重缺乏组，采用双能X 线骨密度仪(DEXA) 测量受试者骨密度，最终发现与骨密度无明显相关性。

因此，血清25 (OH) D 水平与老年糖尿病骨质疏松有无相关性，在科学研究基础上及临床经验还需进一步扩大样本量，深入探讨其相关性。、

2 血清25-羟维生素D 水平与老年糖尿病患者颈动脉厚度相关性研究

颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化具体特征性表现，其是2 型糖尿病老年患者致残致死主要原因。因此减小颈动脉斑块是预防和治疗老年糖尿病相关心脑血管疾病的重要一环。国内外文献研究显示，颈动脉斑块形成和发展与炎症反应有重要关系，其机制主要为血管内皮细胞受损后，释放大量炎性因子堆积内皮细胞下，且会引起血管平滑肌细胞增生，从而颈动脉血管壁上附着大量脂质物质，从而使管腔狭窄[11]。其中超敏C-反应蛋白(hsCRP) 作为机体非特异性炎症反应代表标志物，参与了炎性细胞因子分泌，可将hsCRP 作为治疗靶点降低炎性细胞分泌，减少血管斑块形成。

维生素D 除了正常参与骨代谢的功能外，还具有炎性因子表达、免疫调节等功能。作为维生素D 机体主要存在形式25（OH）D 可通过促进血管内皮生长因子的产生而增加血管的氧化应激压力及上调血管紧张素受体，通过上述机制减轻血管炎性反应分泌[12]。同时，当糖尿病时机体25（OH）D 分泌较少，肾素-血管紧张素系统活性增高，使其表达水平增高，从而引起血管异常收缩造成颈动脉狭窄。因此，应该及时补充25（OH）D，使其处于高水平状态，可增强胰岛素 细胞调节糖代谢功能，从而达到缓解颈动脉硬化的作用[13]。董智慧[14]通过老年糖尿病患者120 例和同期接受体检的健康老年人120 例对比，发现老年糖尿病患者25（OH）D 水平较低，且与颈动脉内膜中层厚度有密切关系，老年糖尿病患者颈动脉内膜中层比健康人明显增厚。所以25（OH）D 可作为评估老年糖尿病患者颈动脉粥样硬化状况的辅助指标。

因此，25（OH）D 水平与老年糖尿病颈动脉厚度有着密切的相关，其可抑制机体脂肪细胞储脂能力，从而达到缓解血管腔狭窄和减少斑块的作用，对机体颈动脉内膜厚度有着明显影响[15]。

3 血清25-羟维生素D 水平与老年糖尿病患者脑梗死相关性研究

脑梗死指脑组织缺血缺氧，致脑组织受损，是常见脑血管疾病。当老年糖尿病脑梗死后可引起血管及周围神经等慢性合并症，其中作为大血管并发症是患者致残致死的重要病因。有研究显示，糖尿病脑梗死患者存在维生素D缺乏，会进一步导致炎性因子分泌过多，免疫功能过度活化和神经功能受损，进而增加脑部组织损伤程度。因此，与非高血糖患者对比，此类患者梗塞灶扩大，脑水肿加重，预后不佳[16]。

有证据显示维生素D 与脑梗死发病发生及预后关系密切，当长期维持维生素D 低水平时，其可增加脑梗死的发生风险率[17]。其作用机制可能有：（1）低水平维生素D 水平使血管内皮功能障碍，巨噬细胞增加，促进动脉内炎性因子分泌。（2）低水平维生素D 水平会影响炎性因子分泌，如经典炎性因子IL-6、TNF-α ，影响控制脑梗死的发生发展功能。另外，血管内皮氧化应激反应激活，抗氧化能力降低，使脑细胞内蛋白受到氧化损伤。（3）低水平维生素D 会使体内纤溶酶原激活物分泌激活增加，从而血管负荷增加，血栓负担加重。（4）低水平维生素D 水平使敏感性Ca2+通道和胰岛素样生长因子1 相关通路失调。减低神经元活性恢复时间。陈晓雷等[18]认为糖尿病患者常伴有维生素D 缺乏症，脑梗死是糖尿病脑血管类型主要类型。其通过糖尿病合并脑梗死患者的25（OH）D 表达水平，进行不同分组，可得到糖尿病患者脑梗死患病率随血清25（OH）D水平升高而下降，其考虑血清25（OH）D 除了具有钙磷代谢调节作用，还具有免疫系统调节作用，是肾素-血管紧张素系统抑制剂，从而发挥其生物学功能。其作用机制在于抑制COX-2 与前列腺素通道，上调血栓调节素，抑制凝血因子活性，从而抑制血栓及动脉硬化调节作用。

4 血清25-羟维生素D 水平与老年糖尿病患者肾病相关性研究

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN) 是糖尿病患者常见微血管并发症之一，属于常见的慢性代谢性疾病，可导致肾小球血管损伤。其发病机制与炎性反应、氧化功能及糖代谢功能异常等有关，其发展受限于血管内皮损伤[19]。早期症状为尿液蛋白排泄率增加，后期逐渐发生成白蛋白尿和肌酐增加，甚至发生肾衰竭，严重影响患者生命。临床研究表明，DN 体内维生素D 表达水平降低，提示DN 与维生素D 异常表达有关。

研究表明，维生素D 除了上述功能以外，还具有肾脏保护及降低尿蛋白水平的功能。因此，如及时补充维生素D 及其活性物可减轻蛋白尿，可改善内皮细胞损伤，减少肾脏纤维化发生情况，从而延缓DN 进展。有基础实验表明，其中作为维生素D 的活性形式血清25 (OH) D 可减少细胞内肾素mRNA 水平，从而减少肾素合成。另外可抑制肾素-血管紧张素系统，从而达到保护肾脏的功能。杨志宏等[20]通过24 h 尿蛋白排泄率将病例分为对照组，单纯糖尿病组（SD 组），早期糖尿病肾病组（EDN 组），分别通过全自动生化分析仪检测相关生化指标，发现SD 组和EDN 组血清25（OH）D 含量降低，且，EDN 组与SD 组相比25（OH）D 含量更低，说明25（OH）D 水平能用于DN 早期诊断和病情判断。陈丹等[21]通过198 例糖尿病患者作为研究对象，进行相关生化指标测定，发现DN 患者25（OH）D 明显缺乏，且25（OH）D 为独立相关因子，一定程度上影响了DN 发生发展。

5 小结

老年糖尿病是一类老年常见代谢性疾病之一，世卫组织预计，未来10年由于糖尿病并发症死亡人数将增加50%，主要并发症为大血管和微血管损伤，给患者和家属带来严重负担[22]。研究显示，维生素D 缺乏在糖尿病患者中常见，因此糖尿病血管疾病存在和维生素D 缺乏存在密切联系。从上述论述中可以看出维生素D 除能提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗和分泌等，还可以降低炎性分泌、免疫功能调节等功能。

其中25（OH）D 作为主要形式是其代谢主要产物，是血清含量表达中能有效反应机体维生素D 营养状态，具有浓度高，代谢慢等特点，25（OH）D 是临床中检测维生素D 水平代谢的重要方法。因此血清25（OH）D 表达水平能反应机体内维生素D 的水平。

基于此，临床中应及时补充血清25（OH）D 的含量，提高机体维生素D 含量，从而缓解乃至治疗老年糖尿病相关并发症。但本篇论述仅对临床实践进行总结分析，但未对基础机制机理进行总结分析，因此应进行大量基础实验分析统计，可为下一步基础实验提供新视角、新思路