髋臼骨折术后继发创伤性关节炎的影响因素分析及处理

靳小龙 金成浩 蔡 迎 天津市泰达医院骨外科 300457

髋臼为人体承重关节，一旦发生骨折，可影响人体行走、站立、负重等生理功能。其常用治疗手段为切开复位内固定术，可恢复损伤部位功能，促使患者康复，但由于髋臼骨折多合并骨盆旋转、骨盆骨折，加之骨折部位深，手术难度大，极易引起股骨头坏死、创伤性关节炎、异位骨化等并发症，特别是创伤性关节炎[1-2]。若未能及时处理或处理不当，可导致病情恶化，需再次施行关节置换术，给其正常生活与工作带来不同程度影响。在此背景下，本文分析髋臼骨折术后继发创伤性关节炎的影响因素，旨在为临床确定合理干预措施提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经医院伦理委员会批准同意，选取2013年12月—2017年3月我院54例髋臼骨折术后继发创伤性关节炎患者作为继发组，男24例，女30例；年龄61～89岁，平均年龄(75.03±4.52)岁；纳入同期58例髋臼骨折术后非继发创伤性关节炎患者作为非继发组，男26例，女32例；年龄60～89岁，平均年龄(75.57±4.01)岁。两组年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：均成功施行切开复位内固定术；年龄≥60岁；患者及家属知晓并签订同意书。(2)排除标准：开放性骨折者；病理性骨折者；陈旧性骨折者；其他部位骨折者；心肺功能不全者；临床资料不完整、依从性差，无法配合研究者。

1.3 方法 (1)术后随访2年(电话随访或门诊随访)，统计两组患者年龄、性别、受伤原因、受伤至入院时间、复位质量、有无骨质疏松、负重时间、骨折分型、髋关节脱位、术后劳动强度。复位质量：参照Matta评价标准[3]：复位差：移位>3mm；复位可：移位1～3mm；解剖复位：复位≤1mm。骨折分型：参照Judet-Letournel分型，包含复杂骨折(双柱骨折、横断伴后壁骨折、T形骨折、前方伴后方半横行骨折、后柱伴后壁骨折)和简单骨折(前壁骨折、横行骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折)。(2)根据髋关节X线片、Tonnis OA分类评估创伤性关节炎，包含Ⅲ型(关节间隙<1mm，伴其他退行性变)、Ⅱ型(关节间隙中度狭窄，可见囊性变)、Ⅰ型(硬化带增宽，可见小骨赘)。Ⅰ型及以上为创伤性关节炎。

1.4 统计学方法 数据分析运用SPSS24.0软件包，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit检验，通过Logistic进行多因素回归分析，P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 复杂骨折、受伤至入院时间>10d、有骨质疏松、解剖复位、术后劳动强度大是髋臼骨折术后继发创伤性关节炎影响因素(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素分析 解剖复位、有骨质疏松、术后劳动强度大是髋臼骨折术后继发创伤性关节炎高危因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

随社会经济发展，高能量损伤因素增加，髋臼骨折发生率逐渐攀升，如何有效防治髋臼骨折是当前热点之一。现阶段，髋臼骨折治疗多依赖于内固定术，虽能缓解疾病相关症状，但术后易诱发创伤性关节炎，轻者经保守治疗后能获得良好预后，保守治疗无效或病情严重者需接受手术治疗，而再次手术创伤大，并发症多，不利于患者术后恢复[4-5]。因此，明确髋臼骨折术后继发创伤性关节炎影响因素，制定针对性干预措施，能有效避免二次手术，降低并发症，促使疾病良好转归。

表1 单因素分析[n(%)]

表2 多因素分析

本文数据显示，解剖复位、有骨质疏松、术后劳动强度大是髋臼骨折术后继发创伤性关节炎高危因素(P<0.05)，说明髋臼骨折术后继发创伤性关节炎与解剖复位、有骨质疏松、术后劳动强度大有关。髋臼骨折后，软骨浅表层及中间层产生形变，软骨耐受性降低，加以术后关节面平整性无法完全恢复，易发生创伤性关节炎，可见术中解剖复位对局部应力降低尤为重要。但髋臼骨折解剖结构和力学关系复杂，难以维持复位，可见能否得到解剖复位与骨折复杂程度、术者经验密切相关[6]。近年来，随此类手术临床应用增多及相关研究开展，髋臼骨折复位成功率明显升高，如术中应用拉力螺钉，能使复位满意，固定牢靠，利于骨折愈合。髋臼骨折多见于老年人，此类患者伴有不同程度骨质疏松，关节面易塌陷，可造成骨质缺失、骨量减少，尤为是复位期间，可出现复位错失，且无法获得坚强内固定[7]。术后劳动强度是髋臼骨折术后继发创伤性关节炎又一高危影响因素，髋关节在日常生活中最大接触应力为体重4～5倍，故高强度体力劳动对髋关节软骨面破裂较为显著，更易引起创伤性关节炎[8]。此外，本文还发现，两组入院至手术时间>10d在单因素分析中具有统计血意义，提示手术时机在髋臼骨折术后继发创伤性关节炎中具有一定作用，可能与早期施行手术操作，人体机化组织形成少，复位相对容易有关。鉴于上述分析，本研究提出以下处理对策：(1)健康教育：定期对医护人员进行培训，如切开复位内固定术操作步骤、创伤性关节炎预防方法，并进行现场指导，待其熟练掌握后方能上岗；积极主动与患者沟通交流，了解其病情、病史，以此为根据介绍创伤性关节炎相关知识，纠正其错误认知，增强其疾病意识，同时介绍正反面案例，或鼓励亲友探视，以消除其负性心理，提高其治疗依从性。(2)康复训练：病情活动期：嘱咐患者卧床休息，采取支架、石膏托等制动法，以缓解骨折部位炎症；病情好转期：采取被动或主动伸展运动，如肱四头肌舒缩训练，持续5s后再次练习，重复30～40次，30～60min/次，强度以患者能耐受为主，必要时活动前服用止痛药、局部热敷；病情康复期：叮嘱患者采取保护关节活动方式，如下肢运动、跑步，保障受损髋关节得到充分休息，且需减少上下楼梯等屈膝运动，以减轻髋关节负担，缓解髋关节疼痛，活动后不适感觉持续2h以上，需减少活动量。

综上所述，骨折复位质量、骨质疏松及术后劳动强度是髋臼骨折术后继发创伤性关节炎独立影响因素，临床工作中，需提高骨折复位质量，减轻体力劳动强度，以降低创伤性关节炎发生风险，促使疾病良好转归。