胫骨下段Pilon骨折手术方法选择和体会

王云华 吴志雄 姚自红 王晓刚 云南省昆明市第二人民医院骨科 650204

胫骨Pilon骨折是临床常见的一种关节面粉碎性骨折，多损伤踝关节且合并不同程度的软组织广泛损伤，若处理不当还容易诱发患者伤口感染、骨折愈合延迟、创面愈合延迟、内植物外露甚至创伤性关节炎等，严重者甚至还会造成关节功能丧失、截肢等[1]。随着医学的不断发展，胫骨Pilon骨折的治疗方式也从既往的保守治疗逐渐过渡到手术治疗，理念也从“AO”转到“BO”，促使我们在治疗时更要寻求骨折的恢复的稳定性以及软组织之间的完整的平衡性[2]。本文对既往收治的120例患者选择的不同术式进行了回顾性分析，旨在探讨不同手术方法对患者的效果，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 遴选2014年6月—2018年9月我院收治的胫骨下段Pilon骨折患者120例为研究对象，按照治疗意愿将其分为三组，各组40例。A组男27例，女13例；年龄19～72岁，平均年龄(42.1±5.0)岁。B组男24例，女16例；年龄21～70岁，平均年龄(41.9±5.2)岁。C组男25例，女15例；年龄20～75岁，平均年龄(41.8±5.3)岁。三组患者在性别、年龄上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究已告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2 方法 A组患者入院后先对患肢进行复位固定，首先对患者采取连续硬膜外麻醉，在患肢小腿下段前侧做弧形切口约12cm，充分暴露骨折端，然后对其骨膜进行分离，将碎裂骨片进行复位，随后选择适宜型号的钢板对胫骨前侧或内侧进行固定，钢板的选择可根据患者的骨折情况选择三叶钢板、锁定钢板或解剖钢板，术后3～5d可进行功能康复锻炼。B组患者如果在术前未做牵引可在术中进行跟骨牵引，以便骨折的复位和内固定的进行；先在腓骨下段后外侧切口，使用克氏针对腓骨进行内部定，随后根据胫骨的骨折范围，沿着胫骨下端前外缘向内下方做无弧形的切口，同时保持对跟骨的牵引，用小号剥离器撬拨复位帮助骨折复位，同时要注意复位时需要由后向前，直到获得满意效果后，使用克氏针对骨块进行固定，再用外固定支架两侧的螺纹对跟骨和胫骨或是距骨进行间接撑开复位，再将胫骨干和干骺端连接固定，术后3～6周在专业人员的辅助下松动螺栓并进行功能康复锻炼。C组患者则在手术结束后的24h再次进行外固定架固定，术后10～18d后若恢复良好，则采用ORIF术治疗，在胫骨外侧面做手术切口，然后全层切开逐层分离至骨膜，使骨折端能充分显露出来然后对其进行复位，在C臂机监视下确定骨折对位线良好后再实施钢板置入，确定好钢棒的位置正确、骨折复位显示良好后再进行固定，将伤口冲洗后进行缝合，术后3～5d可进行功能康复锻炼。

1.3 观察指标 于手术结束1周内对患者的患肢恢复情况进行评价，参照Mazur评分对治疗效果进行判定[3]，其中优：评分>92分；良：评分87～92分；可：评分65～86分；差：评分<65分，总优良率=(优+良)/总例数×100.0%。统计两组患者术后并发症发生情况，包括感染、骨折延迟愈合、创面延迟愈合、畸形愈合等，计算总并发症率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理，其中计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗效果比较 三组患者治疗总优良率均为80.0%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 三组术后并发症发生情况比较 C组治疗后总并发症率最低，且显著低于A组与B组，B组总并发症率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

临床对胫骨下段Pilon骨折的治疗主要以手术为主，现阶段可选择的术式较多，最常见的是切开复位内固定治疗、内固定联合外固定架治疗、分步延期ORIF术治疗[4]。本文实施切口复位内固定治疗的患者可获得满意的固定效果，能让患者在术后早期进行功能康复锻炼，此外采用锁定钢板加以固定，能最大限度地降低对软组织的损伤，保证了骨膜的完整性，尤其是高龄患者及合并骨质疏松的患者，选择该术式更为适合[5]。内固定联合外固定支架治疗则更适合软组织损伤较为严重的患者或是开放性骨折患者，由于该术式无须术中作较大的切口，也不用对软组织进行过分剥离，此外外固定架的运用还能起到一定的牵拉效果，更利于韧带与关节囊的修复[6]。但内固定联合外固定支架治疗的固定效果容易出现偏差，限制了早期的功能性锻炼，在一定程度上会增加并发症的风险[7]。分步延期ORIF术则是现阶段治疗胫骨下段Pilon骨折的一种新方式与新理念，其依据患者的软组织损伤情况选择固定方案，待患者肿胀消退后再进行切开复位内固定，在一定程度上降低了一期手术造成的并发症，同时也解决了外固定支架早期无法进行功能性锻炼的缺陷[8]，但该方式由于需要进行两次手术治疗，所以费用也相对昂贵，在选择时也应当考虑患者的经济条件。本文中三组治疗总优良率均为80.0%，各组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，C组治疗后总并发症率显著低于A组与B组，B组总并发症率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，外科手术治疗胫骨下段Pilon骨折效果确切，采用分步延期ORIF治疗的并发症率最少，值得临床推荐使用。