甲氨蝶呤对急性淋巴细胞白血病患儿β2微球蛋白、肝细胞生长因子表达的影响

田运娇，李培岭，王远飞，赵东菊

新乡医学院第一附属医院小儿内科，河南 卫辉4531000

急性淋巴细胞白血病是进展迅速的疾病，其特征在于幼稚的淋巴细胞过度增生。这些细胞广泛分布于脾脏、淋巴结、骨髓、血液和其他器官中[1]，其常见于3～7 岁的儿童，并且占儿童急性白血病的80%左右[2]。急性淋巴细胞白血病患者的临床症状包括皮肤瘀斑、鼻出血或牙龈出血以及脏器浸润、感染等[3]。目前，化疗是急性淋巴细胞白血病的主要治疗方法，而甲氨蝶呤是治疗急性淋巴细胞白血病的代表药物，采用大剂量甲氨蝶呤进行治疗被广泛应用于急性淋巴细胞白血病的治疗，其治疗效果明显，但不良反应较多，常伴有严重的不良反应，应严格控制其使用剂量[4]。关于肿瘤标志物β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）在实体肿瘤中作用的研究相对较多，二者与肿瘤新生血管的形成密切相关[5]。本研究探讨了甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病的临床效果及对β2-MG、HGF 水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月至2019 年12 月于新乡医学院第一附属医院接受治疗的急性淋巴细胞白血病患儿。纳入标准：①诊断及危险度分层符合《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第4 次修订）》中的标准[6]；②年龄＜14 岁；③初治患儿。排除标准：①合并心功能异常；②合并肝功能障碍、肾功能障碍、内分泌系统疾病、肺部疾病等其他疾病。根据纳入和排除标准，本研究共纳入95 例急性淋巴细胞白血病患儿，根据治疗方案的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=50）。观察组中，男27 例，女18例；平均年龄为（8.45±3.12）岁；免疫分型：B 系38例，T 系7 例；临床危险程度：标危20 例，中危18例，高危7 例。对照组中，男26 例，女24 例；平均年龄为（9.15±3.72）岁；免疫分型：B 系43 例，T 系7例；临床危险程度：标危21 例，中危17 例，高危12例。两组患儿的性别、年龄、免疫分型和临床危险程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗及随访

观察组接受高剂量甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤5 g/m2，总剂量的1/6 作为突击量，于30 min 内快速静脉滴注，其余5/6 剂量于24 h 内以恒定速率滴注完毕。在快速静脉滴注2 h 内，实施鞘内三联注射1 次，包括甲氨蝶呤、地塞米松和阿糖胞苷。甲氨蝶呤输注36 h 后，使用亚叶酸钙15 mg/m2解救，每6 小时1 次，根据药物浓度调整解救次数，当甲氨蝶呤浓度＜0.1 μmol/L 时停止解救。对照组接受常规剂量甲氨蝶呤治疗，甲氨蝶呤3 g/m2，于30 min内静脉滴注1/6，其余剂量于24 h 内均匀滴注，每次不超过500 mg。中位随访时间为12（2～40）个月，记录两组患者的生存率。

1.3 观察指标及评价标准

于治疗前后8：00 抽取患者空腹外周血4 ml，室温下放置2 h，取2 ml 不作抗凝处理，以2000 r/min的速度离心15 min，通过酶联免疫吸附测定（en‐zyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量检测血清HGF 水平。另外，2 ml 放入EDTA 抗凝管中，采用放射免疫法检测血清β2-MG 水平。疗效评价标准[6]：①完全缓解（CR）。外周血无原始细胞，无髓外白血病病灶；骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5%；中性粒细胞绝对计数＞1.0×109/L；血小板计数＞100×109/L；12 周内无复发。微小残留病（minimal residual disease，MRD）＜1.0×10-4/L。②部分缓解（PR）。外周血无原始细胞，无髓外白血病病灶，骨髓三系造血恢复，但仍具有下列情况之一：5%＜骨髓中原始细胞＜20%；1.0×10-2/L≥MRD≥1.0×10-4/L；中性粒细胞和（或）血小板计数未达到CR。③无缓解（NR），未达到CR、PR。总缓解率=（CR+PR）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组患者的总缓解率为91.11%（41/45），对照组患者的总缓解率为82%（41/50）。观察组患者的疗效优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.075，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 β2-MG、HGF 水平的比较

治疗前，两组患者的β2-MG 和HGF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的β2-MG 和HGF 水平均较本组治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者的β2-MG 和HGF 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（t=6.222、8.106，P＜0.05）（表2）。治疗后，观察组CR 和PR 患者的β2-MG 水平分别为（665.18±203.32）、（680.20±187.10）ng/ml，HGF 水平分别为（569.29±100.43）、（610.01±103.20）ng/L，均明 显 低 于NR 患 者 的（811.29±190.43）ng/ml 和（710.11±104.49）ng/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后β2-MG、HGF 水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后β2-MG、HGF 水平的比较（±s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组治疗后比较，P＜0.05

指标β2-MG（ng/ml）HGF（ng/L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=45）1899.20±310.11 723.32±210.62a b 1344.32±188.40 664.42±102.12a b对照组（n=50）1902.21±305.52 977.40±187.40a 1400.21±194.14 831.53±98.70a

2.3 不良反应发生情况的比较

两组患者的不良反应主要为1～2 级不良反应。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.4 生存情况的比较

观察组和对照组患者的中位生存时间分别为25 个月（95%CI：23.13～26.87）和23 个月（95%CI：21.73～24.27），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

3 讨论

急性淋巴细胞白血病是由造血干细胞在分化为淋巴细胞时恶性增殖，抑制正常的造血功能以及浸润肝脏、脾脏和淋巴结等各种脏器和组织而引起[7]，具有起病急、易复发的特点，临床表现为贫血、出血、感染和浸润[8]。临床通常采用化疗、免疫治疗等方法进行治疗。急性淋巴细胞白血病治疗的关键是防止髓外白血病的复发。甲氨蝶呤是一种抗叶酸代谢药物，可以发挥抗肿瘤的作用，有效改善患者的病情，并且受病毒的影响小[9-10]。高剂量甲氨蝶呤化疗方案可以充分发挥抗叶酸代谢的作用，与二氢叶酸还原酶结合，抑制二氢叶酸还原酶的作用，引起嘌呤、嘧啶合成紊乱，特异性抑制DNA 的合成，并发挥抗肿瘤的作用[11-12]。小剂量甲氨蝶呤不易穿透血-脑脊液屏障，在脑脊液中的浓度很低，并且不能在中枢神经系统中发挥抗肿瘤的作用[13]。高浓度的甲氨蝶呤可在细胞内形成高浓度的多聚谷氨酸甲氨蝶呤，对中枢神经系统及白血病细胞具有强大的杀伤作用，因此，本研究发现，高剂量甲氨蝶呤的治疗效果优于常规剂量甲氨蝶呤[14]。但是，甲氨蝶呤具有半抗原性，浓度过高可使血清白蛋白变性，具有免疫原性，两者的结合会导致人体产生针对甲氨蝶呤蛋白复合物的抗体，从而导致过敏反应和皮肤损害[15]。90%的甲氨蝶呤可通过尿液原型排泄而不会损害肾脏功能，而大剂量应用甲氨蝶呤时，若尿液pH 值小于7，将导致甲氨蝶呤在继发性肾小管中沉积，导致急性肾小管梗阻[16]，临床需要结合甲酰四氢叶酸钙（cal‐cium folinate，CF）进行抢救，从而将甲氨蝶呤水平维持在0.25 μmol/L 左右，减少不良反应。

血液肿瘤的发生、发展、侵袭和转移与血管生成密切相关。HGF 可以促进实体瘤中血管的形成，并在其生长和转移中起重要作用。研究发现，白血病患者血液中的HGF 浓度明显高于健康者血液中的HGF 浓度，HGF 可能在恶性血液肿瘤，特别是在急性淋巴细胞白血病的发生、发展和侵袭过程中起重要作用[17]。β2-MG 也是一种肿瘤标志物，可由肿瘤细胞合成[18]。因此，β2-MG 也可能与肿瘤的负荷呈正相关。本研究结果显示，治疗后，两组患者的β2-MG 和HGF 水平均较本组治疗前降低，且观察组患者的β2-MG 和HGF 水平均低于对照组（P＜0.05）。表明大剂量甲氨蝶呤治疗可以明显抑制急性淋巴细胞白血病的发生和发展。因此，甲氨蝶呤可以降低T 淋巴细胞水平，从而改善患者的免疫功能，并抑制淋巴细胞的生长。两组患者的中位生存时间、不良反应发生率比较，差异无统计学意义，与已有研究结果[15-16]一致。虽然高剂量甲氨蝶呤的缓解率较高，但并未转化为更高的生存率，分析原因可能是化疗带来的全身不良反应与药物剂量无关，而与血液药物浓度和持续时间有关，可以在后续研究中进一步分析二者的关系。

表3 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

图1 观察组（n=45）和对照组（n=50）急性淋巴细胞白血病患儿的生存曲线

目前，多项研究在急性淋巴细胞白血病患者接受甲氨蝶呤治疗时的使用剂量方面存在争议[19-20]。本研究对高剂量和常规剂量治疗后的疗效及肿瘤指标进行了比较，认为使用大剂量甲氨蝶呤时出现不良反应较普遍，可以通过尿液充分碱化、黏膜保护等对症治疗从而提高药物的疗效和安全性，甲氨蝶呤的安全剂量为3～5 g/m2，值得在临床上推广。

综上所述，高剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病具有较好的临床效果，能明显降低血清β2-MG、HGF 水平，且未增加不良反应。