镶牙，为何不纳入医保

刘文晖

2020年1月4日上午8点，北京市石景山医院口腔科门诊大厅，一位60岁左右的大妈把数了好几遍的厚厚一沓百元钞票递进收费窗口。“现在镶颗牙太贵了，镶不起啊。”她的眼睛盯着已在收银员的验钞机上“唰唰”翻转的钞票，内心的不舍不由自主地从嘴里冒出了声。

“去年镶过两颗，现在又有一颗也得镶。前后花了4000元了，我用的还是便宜的材料。”大妈告诉记者。

在候诊座椅上，75岁的首钢退休职工张老先生拿出病历本让记者看，“我的牙没几颗是自己的了，两年前我镶过一套，前几天自己仅存的几颗牙又掉了一颗，旧的那套不合适了，需要再换一套”。张老先生告诉记者，他两次镶牙的费用加起来差不多有两万元，“一想到看牙心里就发怵，一是太痛苦，再一个就是，太贵”。

患者：镶牙费用太高

比起两位已步入人生夕阳期的老者，35岁的媒体工作者秋先生的看牙经历更为酸楚：“20多年前，我妈要是能预知我将来会在一颗牙上花这么多钱，她绝不会图便宜去找街上没有行医资格的游医给我‘修牙——当时我还在湖北老家上初中，有两颗牙不知道是因为运动撞击还是别的什么原因，出现了松动的迹象。母亲知道后很是着急，带着我到镇上找了个‘高级牙医，以50元的价格谈好，让这位牙医替我保住这两颗牙。那位牙医想出的方法是用铜丝（或是铁丝）将松动的两颗牙绑起来，连着那些没有松动的牙，这样，我的这两颗牙总算是暂时保住了。不过，五年后，不仅这两颗牙掉了，连绑在旁边的两颗牙也被连累一起掉了。读书那会儿没有钱，掉了也就掉了，懒得去管。等到工作以后，开始盘算着把几颗牙补上。费了好大劲儿，终于在一家知名口腔医院挂上了号，医生花了大约50秒给我看了看，然后甩给我几句话：要种植，得先治牙周，治完牙周再正畸，正畸之后再种植，种植一颗牙一万五（这还不算高级的）。鉴于你已人到中年，也可以不种植（反正不会影响吃东西，只是难看点）。我快速盘算了一下，四颗牙种下来，少说也得五万块。最要命的是，看牙最贵的种植环节不能报销。我写了本书，稿费才四万八，还不够补这几颗牙的。思前想后，作出了一个重大决定：先治治牙周啥的，至于种植嘛，我决定等我买的彩票中奖了再去。”

2019年年底，某单位在职干部江先生也刚刚花两万元种了两颗牙，“有一次啃东西时两颗牙裂了，去医院看，大夫说像我这种情况最好种植牙，但种牙属于美容项目，医保不能报销。我就不明白，镶牙也好，种牙也好，就是为了恢复牙的基本功能，也应该是治疗，并不是美容，医保为啥只管拔牙，不管安上呢？”

从业人员：列入医保不现实

记者在调查中发现，绝大多数牙病患者都知晓镶牙、种牙不在医保报销的范围，但很多人并不了解这个说法出自何处，而一些医生随意、不严谨的解释也很容易让患者产生更多的误解甚至不满。比如，镶牙是因为属于美容项目才不列入医保报销范围的吗？

我们平常所称的镶牙、种牙，专业术语称作“义齿”。经记者搜索和查阅，在国家基本医疗保险制度的相关网页找到“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围”这一规定。其中在第三类“诊疗设备及医用材料类”一项中有这样的列举——眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。而“各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等”属于第二类“非疾病治疗项目类”。其他两类分别是第一类“服务项目类”，主要指挂号费、出诊费;第四类“治疗项目类”，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植，记者注意到，近视眼矫正手术也在此类中单独列项。

记者在采访中发现，无论是否能准确说清楚这一规定的来由，相关从业人员对镶牙、种植牙未被列入医保目录的规定都具有较高的认同感。

“列入医保不现实。”北京某公立医院牙科医生颜娜说。“首先，国家经济实力还不能满足大众的这个需求，现在镶一颗牙三千至五千元不等，种植牙是一万七八千元起价，如果列入医保，以北京为例，医保门诊报销每年的上限是两万元，可能看两颗牙就花差不多了，到那时候要是感冒发烧都要自己付费，患者会不会觉得更不满意？更重要的一點是，牙齿治疗不同于一般的病症，可以通过手术治愈，或长期服药控制病情。口腔治疗效果与使用的材料有关，不同医生的技术水平也差别很大，有些患者在其他医院镶的牙出了问题，找我们重新镶，或者过一段时间如果觉得不满意，又想重新再镶，这种情况，的确很难判断他是为了治疗还是为了美容。”

“‘全覆盖、低保障是我们国家基本医疗保险制度的主要原则。”某商业保险公司业务总监林立告诉记者，“低保障就是保基本，具体到牙齿治疗，如果因为病痛或意外受伤需拔掉患齿，拔牙、止血、清创、消炎就属于保基本，这部分费用医保可以报销，但镶牙、种牙就不能算是保基本，即使在商业保险中，牙齿保险也只是在一些高端的保险中作为附属险种，几乎没有单独保牙齿的险种，一是因为治疗费用较高，二是对其治疗的必要性也很难分辨。”

“医保报销的费用来自社会统筹和个人账户以及国家的一部分补贴，如果想报销的项目多，个人只能多缴费，政府也得提高税收。而这也不是老百姓期待的一种理想状态。”林立说。

“镶牙看似小事，其实涉及政治经济学上的很多问题，医保就那么多钱，怎么花才能既体现社会公平性又保障百姓的需求，都要经过慎重考虑。”广州市一家医用器械经销公司的吴经理告诉记者，各地的经济发展水平不均衡，而每个医院每年的医保经费也是有限额的，如北上广这些城市流入人口多，尤其是年轻人多，因此缴费的人多，使用的人相对少，医保基金还会有盈余;而在经济欠发达的地区，医保经费不充足，有些医院不到年底经费就用完了，甚至都没有办法继续收治病人。在这种情况下，镶牙纳入医保就和乘坐飞机头等舱一样属于高端消费。

吴经理指出，政府对药品和器械在医院内的价格可以通过招投标机制进行干预，但目前镶牙和种植牙都暂不在医保范围内，因此不会被录入政府谈判品种（项目）目录里进行强力的价格干预，这也是造成这些项目价格高的原因之一。

行业视角：一颗牙究竟值多少钱

记者请北京某新材料技术有限公司法定代表人、材料学博士周学刚从生物材料和市场经销的角度对大众普遍质疑为“抢钱”的种植牙项目成本进行分析。

一是贵在材料。在种植体手术整体的收费中，材料成本约占35%。种植牙的难点在于有生命的组织和非生命物质直接接触时，会发生各种反应，如锈蚀或炎症反应，解决方法归于材料学的发现：金属钛。当金属钛与骨组织和软组织接触时，能够自行“修饰”自己的表面，使得人体不能发现它是异物，继而骨组织安心地与其直接结合，在其表面进行骨改建。但是，钛本身熔点高，制造不易;种植体表面的形态种植体几乎全部为进口产品，技术垄断加上进口关税费等都导致种植体本身价格昂贵。

二是贵在技术。在种植牙手术整体的收费中，技术成本约占30%。种植修复成功还是失败，最重要的因素是植体植入后的机械稳定性。即从种植体设计、生产，到医生把种植体植入牙槽骨，再到完成种植后患者的个人生活习惯，每一个环节、每一个细节都会影响种植体表面骨改建的动态平衡，整个过程需要3至6个月的时间。种植牙技术对医生的技术有很高的要求，一般能够做种植的大夫，大多具有高学历水平以及多年的临床经验。“这道理有如砖头本身并不贵，但盖起楼就很贵;布料子本身并不贵，但著名设计师做成了衣服就很贵。”

三是贵在医院。在种植牙手术整体的收费中，医院成本约占25%。在临床上开展种植技术需要配备较高的设备环境，例如大型X线诊断设备、临床手术设备、技工设备、手术支持设备（心电监护、血象分析等）以及在义齿制作时需要的一些独特的较贵重的修复材料。医院为维持基本相应的场地和配套设备设施，必然要收取必要的运营费用。

“我国自2000年以来，牙种植体的科研和应用已经取得了长足的进步。但国产种植牙的上市时间较短，制造技术还不够成熟和稳定，尽管国产种植体的价格是进口同类产品的40%至60%，但国产种植牙的市场占有率并不乐观。”周学刚说。

“种植或修复等口腔材料，大部分是三类医疗器械，必须经过研发、注册检验、临床试验、药监局注册证申报程序才能投入生产。行政审批手续烦琐，市场风险高、产业政策支持不足是影响科研人员及企业创新研究积极性的主要因素。”北京化工大学材料学院教授杨小平告诉记者，每个医疗器械产品的研发都要用3年至5年的时间，取得产品注册证后，企业需向地方药监部门申请《生产许可证》才能上市销售，但此时的市场可能已和产品最初开发时的市场情况完全不同，市场风险高、投资和程序成本也很高，因此导致企业对于大规模投入医疗器械的产品创新积极性不高。目前，包括牙种植体在内的临床使用的耗材，有90%以上需要依赖进口。牙植体高度依赖进口，不仅推高和制约了种植牙技术惠及普通民众的门槛，也有悖举国上下期盼由“制造大国”迈向“制造强国”的大势所趋，更凸显了医疗领域供给侧改革的重要和必需。

镶牙不属于直接的疾病治疗

我国基本医保支付内容政策依据有哪些？镶牙种植牙没有列入医保目录的深层原因是什么？记者采访了中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临。

记者：“基本医疗保险不予支付费用的诊疗范围”这一规定出自哪个规范性文件？

仇雨临：该规定出自劳动和社会保障部于1999年发布的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，该文件中的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》列举了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，其中第三类项目诊疗设备及医用材料类中的第二项，“眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具”中就包含了义齿的范围。此外，不予支付的第二类项目非疾病治疗项目类的第一点“各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等”，也与义齿有一定的相关性。

记者：决定我国基本医保支付内容的政策依据是什么？

仇雨临：目前决定医保支付内容的政策是根据1999年当时的劳动和社会保障部发布的“三个目录”，即药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。主要是为了加强对医疗服务的管理，规范医保基金的使用，使得有限的医保资源得到最大程度的有效利用。医疗费用的激增和医疗资源的浪费是世界性的难题，制定医保目录的目的是在保障参保人基本医疗需求的基础上，将基金支付限定在一定的合理范围内，确保基金支出的安全，杜绝医疗资源的浪费。

“三大目录”制定的机构以社会保险管理机构（劳动和社会保障部门/人力资源和社会保障部门）为主，并和财政、卫生、物价、中医药管理部门、有关专家密切合作共同制定。但随着机构改革后医疗保障局的成立，未来“三大目录”制定的机构将主要从人社部门转向国家及各级医疗保障局。制定的标准需综合参考临床需求、医疗技术、各地经济水平和物价标准等指标，基本标准是临床必需、安全有效、价格合理等。

记者：镶牙种植牙都没有被列入医保目录，主要原因是什么？

仇雨临：镶牙种植牙没有被納入医保的范围之内，这是因为镶牙种植牙在目前医保政策中被认定为不属于直接的疾病治疗内容。相比于镶牙和种植牙，由牙体、牙髓、牙周等部位病变引起的功能性受损而导致的拔牙、牙周治疗、牙体牙髓等治疗的一些内容，是包含在医保目录内的，但一些非病变非功能性受损的项目，如矫正、种植、修复等没有在目录中。

如果更深层探究原因，镶牙没有被纳入医保就涉及国家的基本医疗保险制度实施原则。我国1998年建立职工医保，用人单位缴费为职工工资总额的6%，个人缴费为本人工资的2%，形成职工基本医保基金;后来建立的城乡居民医保，由个人缴费和财政补贴形成基金。这些构成了医保基金的收入，本着“以收定支、收支平衡”的原则，基本医保以保基本为目标和定位。按照现行政策规定，镶牙种植牙不属于疾病治疗范畴，若对其进行支付便违背了当前医保支付以疾病治疗为主的原则;同时也会带来管理难度的加大，对基金支出造成不可预知的影响。也正因为如此，一些发达国家的社会医疗保险以及我国的商业健康保险，同样将安装假牙、整容等非医学治疗需要的美容类项目不纳入支付范围。

另外，根据社会保险法的规定，我国“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”，基本医疗保险制度的原则同样如此。其中“广覆盖”也可以认为是公平性的问题，这也是医保制度的核心理念;而“保基本”是待遇保障的水平;“多层次”是鼓励在基本医保基础上其他保障制度的多元主体的参与;最后“可持续”是基金长期地平稳运行、稳定保护参保人的权益。我国基本医保制度建立20年，保障水平从低水平起步逐步提高，具体保障内容以疾病治疗为主，保障基本医疗需求。但随着经济发展水平的提高、疾病模式的转变、医疗保险基金收入的增加和支付能力的增强，目录也在不断地调整中。例如近年来将部分康复项目纳入基本医保报销目录内，通过国家谈判将部分高价进口药纳入目录等措施，便是在“保基本”这一原则下为提高对国民健康的保障水平而作出的突破性尝试。