数字乳腺断层X线成像技术在乳腺癌筛查中的应用

张冬雪，段茜婷，李卓琳，丁莹莹

20世纪70年代以来，乳腺癌发病率呈现持续增长的趋势，现已是我国女性恶性肿瘤发病率居第一、病死率居第六的恶性疾病[1]。有学者指出，发达国家因国家乳腺癌筛查项目的普及，乳腺癌病死率呈现下降的趋势。相关数据显示[2-4]，20世纪60年代美国乳腺筛查广泛开展，18年后乳腺癌死亡率降低了23%；1977-1984年，瑞典实施乳腺筛查计划之后，其乳腺癌的死亡率下降了31%；现如今，我国乳腺癌的发病率为22.1/10万、死亡率为5.4/10万。目前乳腺癌早期筛查常用的方法有乳腺自检、临床检查和影像检查。2017年《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》指出乳房自检并不能降低乳腺癌检出率和病死率。早期乳腺癌没有明显的症状和体征，往往受不到重视，所以定期进行乳腺影像检查是必不可少的[5-6]。

乳腺影像筛查方式及数字乳腺断层融合X 线成像的优势

目前乳腺X线摄影检查、乳腺超声检查及乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是乳腺癌的主要影像学检查方法，其中乳腺X线摄影检查因其操作简单、费用低廉且具有良好的分辨力及重复性等特点，已成为乳腺癌早期筛查的最好方法之一。超声检查因无辐射、不受腺体细密程度的影响，而广泛应用于乳腺疾病的检查。MRI对于特定人群如致密型乳腺人群、乳腺较小人群、假体植入术后人群的乳腺癌筛查更具优势[7]。在欧美国家，数字乳腺断层融合X 线成像(digital breast tomosynthesis，DBT)因其检查时间短、三维成像等优点现已经在乳腺疾病的筛查中普及。

常规全数字化乳腺X线摄影(full field digital mammography，FFDM)作为二维图像，能在一定程度上提高早期乳腺癌的检出率，然而其对于致密型腺体的诊断敏感度及特异度均有所降低，易出现误诊、漏诊[8]。而DBT作为一种新的影像成像技术，是在FFDM的基础上，利用X线球管在一定角度内旋转并进行连续多点投照，通过不同投影角度对乳腺进行低剂量的快速采集，获得不同投影角度的数据来重建三维图像[9]。DBT对早期病灶具有更高的敏感性及特异性，突破了传统二维图像中影像重叠影响到诊断结果这一局限性。中国女性多数乳腺腺体较为致密，与国外女性乳腺腺体构成存在一定差异，而DBT对致密型乳腺病灶诊断的特异度和敏感度远远高于FFDM，所以对DBT的研究具有一定的价值[10]。

FFDM作为二维成像技术无法有效地排除致密腺体对腺体中病变的干扰，但是DBT可以清晰地显示出因组织重叠而隐藏于高密度腺体中的病变，并且能够发现FFDM未发现的小结节病变，它对乳腺分叶征、毛刺征、结构不良、单纯肿块、簇状微小钙化、非对称致密影及血管穿入等表现显示的更好，从而提高了病变检出率，并且提高了对非钙化性病变诊断的准确性。DBT摄影作为三维图像，对致密型乳腺病灶的大小、形状、边缘等特点的成像显著优于FFDM，DBT突破了FFDM的局限性，显著提高了致密型乳腺病变的检出率。DBT与FFDM相比较，它的层厚仅为1mm。Mall等[11]研究表明，DBT的敏感度、特异度比FFDM分别提高了3%、19%，假阳性率和假阴性率分别降低了15%、4%。另有研究表明[12]，经病理证实的80例乳腺癌患者的DBT与数字化 X 线摄影检查(digital mammography，DM)对乳腺癌肿块检出率分别为(77例)96.25%、(62例)77.50%；DBT与FFDM分别检出恶性肿块分叶及毛刺征为78.75%(63例)、55.00%(44例)。汤伟等[13]对197例乳腺癌患者的研究显示，FFDM、DBT及DBT+FFDM的敏感度分别为79.5%、89.4%、93.9%，特异度分别为74.0%、78.1%、82.1%。有学者研究表明[14-15]，FFDM对73%的结构扭曲显示不佳，而DBT则有效提高了对肿块和结构扭曲的检出率。

DBT在致密型与非致密型乳腺中的应用

2013年美国放射协会将乳腺分为脂肪型、散在纤维腺体型、不均匀致密型、极度致密型四种类型。Bian等[16]认为，与单独使用DM相比，DBT对致密型乳腺内肿块的检出率更具有优势。其研究表明DBT对致密乳腺病灶的检出率提高了7%，敏感度提高了9.3%，特异度提高了8.5%。DBT对致密型乳腺内肿块显示更清楚，提高了恶性病灶诊断的准确率。另有研究表明[17]，DBT对致密型乳腺癌诊断的敏感度、特异度和诊断符合率分别为94.6%、92.9%及93.8%，而DM诊断的敏感度、特异度和诊断符合率分别为70.3%、64.3%及67.7%。13家美国机构的综合的研究报告显示[18]，致密型乳腺女性与非致密性乳腺女性相比，召回率的下降幅度更大。Starikov等[19]的研究同样支持这一结论。其在致密型乳腺的检查中，单独使用DM的召回率为19.9%，DM+DB的召回率为10.4%；在非致密型乳腺中，单独使用DM的召回率为14.7%，DM+DBT的召回率为8.7%，不论是致密型乳腺还是非致密型乳腺应用DBT后，召回率都有所下降，但致密型乳腺比非致密型乳腺下降的幅度更明显。上述研究与宾夕法尼亚大学的研究结果一致，其研究表明[20]，无论是致密型乳腺还是非致密型乳腺，DBT检查召回率都有所降低。但是另有观点表明[21]，非致密型乳腺女性的召回率下降的幅度(比值比0.68～0.76)大于致密型乳腺女性(比值比0.86～0.90)。这是一个重要的发现，因为DBT一直被认为是诊断致密型乳腺一个有价值的辅助筛查，因为它既可以避免在DM检查中被致密组织遮盖病灶的漏诊，同时消除局部不对称重叠的纤维腺组织，从而降低了假阳率。而该研究认为通过降低召回率，非致密性乳腺女性从DBT中获益与致密型乳腺女性同样多或更多。

诊断早期与浸润性乳腺癌的效能

乳腺癌根据病理分型可分为非浸润性癌(原位癌)、早期浸润癌和浸润癌。研究结果显示DBT可以明确显示浸润性导管癌各类病灶的影像学特征，并且优于FFDM。有研究表明，与FFDM 的诊断能力相比较，DBT可有效增加乳腺癌的检出率尤其是早期乳腺癌的检出率。Caumo等[22]采用DBT+DM筛查了37815名女性，采用DM筛查了6142名女性，进行统计学分析后发现DBT+DM的检出率显著优于DM，并且DBT+DM对小于1cm的浸润性乳腺癌的检出率更高。Conant等[23]最新研究进展表明，当将DBT与单独使用FFDM进行比较时，DBT在所有年龄层和不同乳腺密度的人群中都具有较高的特异度，并且提高了对更小的乳腺癌的筛查率。2010年11月22日-2012年12月19日[24]，对居住在挪威的年龄50～69岁共 24301名女性(有281例乳腺癌患者，其中 51 例为间期乳腺癌)的前瞻性筛查研究中表明，DBT+FFDM比单独使用FFDM检查的敏感度和特异度显著提高，召回率降低。FFDM 敏感度为54.1%，FFDM+DBT敏感度为70.5%；FFDM的特异度为94.2%，FFDM+DBT的特异度为95.0%。在该项研究中，医师综合评估DBT+FFDM较仅观察FFDM影像显著提高了诊断的符合率。

DBT的局限性与展望

DBT作为诊断乳腺疾病的新技术，提高了诊断的特异度、敏感度和符合率，但是同时存在着一定的局限性。有学者认为虽然DBT提高了病变的检出率，但是因其断层显像的特点，在诊断早期乳腺癌过程中存在一定的假阳性[25]。杨蕾等[26]认为，DBT每次曝光的剂量是FFDM的5%～10%。此外，Feng等[27]研究结果显示，DBT的平均腺体剂量(average gland dose，AGD)比FFDM高出8%。在头尾位(carnio-caudal view，CC)大和小角度分别曝光时，DBT的AGD约是FFDM的1.96倍、0.99倍，在内外斜位(medial lateral oblique view，MLO)大和小角度分别曝光时，DBT的AGD约是FFDM的2.00倍、1.03倍。

虽然DBT在大角度曝光时AGD为FFDM近两倍，但仍符合美国放射学会(American College of Radiology，ACR)制定的标准，即AGD为3 mGy范围内[28]。所以DBT检查是一项安全、可靠的技术，临床可根据实际需要放心地开展应用。随着技术不断的改进，相信这些问题将得到改善。

DBT作为诊断乳腺疾病的新技术，在致密型乳腺及非致密性乳腺中对病灶的筛查中均优于FFDM，在早期、浸润性乳腺癌的筛查中也同样具有优势。因此DBT对乳腺癌的筛查具有较高的临床价值，在今后的工作中笔者将根据不同的肿瘤特征、病理类型，继续深入调查并通过长期随访来积累不同类型乳腺癌筛查的经验。