集束化护理对宫颈癌化疗患者心理状态及生活质量的影响

宫颈癌的治疗包括手术与放化疗，化疗副作用较大，容易引起白细胞、血小板下降、呕吐及脱发等不良症状[1]，患者不仅要承受生理及心理上的痛苦，还要面临生殖系统的变化[2]。目前对宫颈癌的研究不仅局限于医学方面，而更多的开始注重治疗后期的心理状态和生活质量[3]。本研究对宫颈癌化疗患者实施集束化护理干预，探讨其对疼痛程度、心理状况及生活质量的改善效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年3月在我院接受治疗的宫颈癌化疗患者150例作为研究对象，纳入标准：年龄18～55岁；经临床确诊为子宫颈恶性肿瘤；术后首次化疗；无原发性疾病及其他并发症；有良好的认知能力，可配合完成问卷调查；知晓病情，自愿参加并签订同意书。排除标准：非首次进行化疗；具有精神疾病；有认知功能障碍；伴有其他并发症。随机将患者等分为观察组和对照组。对照组：年龄35～53岁，平均(41.25±4.36)岁；腺癌35例，鳞癌40例；文化程度：初中及以下25例，高中19例，大专及以上31例。观察组：年龄36～55岁，平均(42.07±4.28)岁；腺癌37例，鳞癌38例；文化程度：初中及以下28例，高中21例，大专及以上26例。两组患者年龄、疾病类型、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组进行常规护理。护理人员做好健康宣教，监测生命体征变化与化疗情况，根据机体恢复情况，指导患者功能锻炼等。观察组给予集束化护理，具体如下：

1.2.1 建立集束化干预小组 小组由2名主治医师、2名护理组长及10名任职5年以上、具有丰富理论知识及专业技能的护理人员组成，合理分配工作，主治医师负责质量把控，护理组长负责集束化护理培训。由宫颈癌专家、研究人员、专业医师成立专家组，负责集束化干预方案决策。

1.2.2 制定培训方案 学习宫颈癌化疗术后集束化护理内容；组织宫颈癌专业知识培训；由护理人员定期整理集束化宫颈癌相关文献并进行汇报；组织培训总结会，总结护理过程中出现的问题及护理经验，针对问题提出改进措施。

1.2.3 制定集束化护理措施结构表 通过查阅文献，分析宫颈癌化疗的副作用，确定询证问题：常规护理宫颈癌化疗有哪些不足。检索中国知网、万方等数据库，中文检索关键词为宫颈癌、术后护理、宫颈癌化疗心理状况，英文检索关键词为cervical carcinoma，postoperative care，psychological status of patients with cervical cancer undergoing chemotherapy，检索年限2015年1月至2019年6月。对检索结果进行归纳并根据本院情况，制定集束化护理措施结构表，包括音乐疗法、康复训练、院外随访。

1.2.3.1 音乐疗法 实施时间：术后化疗期间。护理措施：结合年龄、文化程度、性格、喜好选择音乐种类，建立音乐库；根据情感表现分为五大类：抒情音乐、伤感音乐、欢快音乐、励志音乐、舒缓音乐，每种选择6～10首歌曲，治疗时以1周为1个周期循环，按种类顺序播放音乐。如：周一选择2～3首抒情音乐播放，周二选择2～3首伤感音乐，以此类推，直到1周结束，第2周重新播放音乐，并更换歌曲；音量及播放时间根据相关参考文献，每日早晨、午睡前及晚睡前播放音乐，音量40～60 dB，每次45 min。

1.2.3.2 康复训练 实施时间：第4～6次化疗。护理措施：向患者及其家属进行功能康复锻炼宣教，使其了解功能康复锻炼的重要性，并讲解功能康复锻炼的具体项目流程；缩肛训练，在肌肉放松情况下，快速收缩耻骨及尾骨肌肉，每次5 min，每日4次，根据身体状况增加次数；腹肌训练，取卧位，双脚做骑自行车运动，每次4～6 min，每日3次，根据自身忍受程度进行训练；盆底肌肉功能训练，取卧位，指导患者对尿道、阴道及肛门括约肌进行收缩与舒张训练，持续保持5～10 s，每组15～20 min，早中晚3组；排尿功能训练，采用屏气法，取坐位，身体微微前倾，先放松腹部肌肉再用力收缩，加强腹部力量从而提高膀胱压力，使尿液排出；叮嘱化疗周期内，坚持以上康复锻炼，可联合适当体育运动，如保健操、散步等。

1.2.3.3 院外随访 实施时间：出院当天至院外12周。护理措施：根据身体状况及自身需求制定个性化指导，包括：饮食指导、运动指导、用药指导等。通过面对面宣教、发放宫颈癌健康手册，使患者了解疾病相关知识及危害，提高依从性，促进身体康复；建立公众号或宫颈癌微信群，护理人员定时推送宫颈癌预防内容及康复内容，使其在院外也能随时了解疾病知识；鼓励患者之间相互沟通交流；院后第1，3，6，10，12周进行电话随访，随访内容：了解患者身体状态、康复锻炼及治疗依从性状况，并对日常饮食、心理状态、睡眠等进行询问。对提出问题，给予解答；由集束化护理专家组举办宫颈癌康复讲座，护理人员电话通知并确定参加人员。

1.3 观察指标 (1)疼痛程度。采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)[4]评估化疗后12 h，1 d，3 d，5 d，7 d疼痛程度。0分无疼痛，1～3分轻微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。(2)焦虑、抑郁情况。采用焦虑自评量表(SAS)[5]评估焦虑情况，包括20个项目，10个正向评分，10个反向评分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。采用抑郁自评量表(SDS)[6]评估抑郁情况，包括20个项目，10个正向评分，10个反向评分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。(3)生活质量。采用癌症生活质量测定量表(QLQ-C30)[7]评估生活质量，包括生命健康、躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状、特异模块6个维度，共39项条目，采用1～5级评分法，对每项条目进行评分，条目累计得分越高，则生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用t检验或t’检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组干预后各时间段的疼痛程度比较(表1)

表1 两组干预后疼痛程度比较(分，

2.2 两组生活质量比较(表2)

表2 两组生活质量比较(分，

2.3 两组SDS和SAS评分比较(表3)

表3 两组SDS和SAS评分比较(分，

注：1)为t’值，2)为t值。

3 讨 论

化疗药物是一把双刃剑，在杀灭癌细胞时，机体的正常细胞也容易受损。宫颈癌如多次进行化疗治疗，容易出现很大副作用[6]，包括消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻等；骨髓抑制，如白细胞的降低、血小板减少及免疫力下降；脱发及肝肾功能损害等。由于在化疗中出现的种种负面因素，使患者承受到多方面的心理负担，严重影响了宫颈癌化疗康复。

集束化护理是用一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[7]。在临床治疗中，集束化护理方案以几项简单、操作明确的护理措施，有计划的实施，从而达到提高护理质量及康复的效果。目前，国内外将集束化护理应用于多方面临床医疗疾病中，如呼吸机相关性肺炎、急救医学、脓毒血症、血液透析、恶性肿瘤等，均取得了不错的效果。袁敏等[8]研究结果显示，集束化护理干预能激发恶性肿瘤积极的心理状态，提升其睡眠质量。

本研究中，集束化护理小组根据宫颈癌化疗特点，通过参考文献提出问题并询证原因。周艳等[9]将宫颈癌患者分为干预组及对照组进行比较，结果显示，音乐疗法能够减轻疼痛，提高舒适感。姜亮亮[10]对84例宫颈癌化疗患者进行研究，结果显示结合五行音乐疗法能提高其在化疗期间的生活质量。孙晓奕[11]对90例宫颈癌患者进行研究发现，实施音乐疗法联合心理干预能有效减轻焦虑情绪。宫晨等[12]报道，给予系统性康复锻炼可以改善下肢淋巴水肿，促进功能恢复；毛丽洁[13]对180例宫颈癌患者进行研究得出结论，康复锻炼能显著改善宫颈癌负性情绪，提高希望水平；范良红等[14]研究得出结论，康复锻炼有利于宫颈癌术后恢复；常俊梅等[15]对130例宫颈癌化疗患者研究结果证实，院外随访有利于提高遵医行为，降低血清炎性因子含量。阮利等[16]对195例宫颈癌化疗患者研究结果显示，院外随访能提升自我效能，减少并发症发生风险。基于此，本研究将音乐疗法、康复训练及院外随访结合一起对宫颈癌化疗给予集束化护理干预，结果显示，干预后，观察组各个时间段的疼痛程度均低于对照组(P<0.05)；观察组SDS，SAS评分均低于对照组(P<0.05)；观察组的生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)。分析以下几点原因：(1)音乐疗法。人体大脑皮质的听觉中枢神经与痛觉中枢神经相邻，右半球控制人体的情绪和行为，而音乐可以刺激右半球脑垂体分泌及释放大量催产素，从而达到缓解疼痛的效果，而身体上的疼痛也与情绪上的痛苦互相作用，音乐疗法以减轻疼痛，从而降低负性情绪。(2)康复锻炼。在化疗中，在身体状况允许的情况下，根据康复训练计划进行功能活动锻炼，可以有效增加肠胃蠕动，预防静脉血栓形成，从而促进功能的恢复。(3)院外随访。实施院外随访，可使患者在不同的环境下享受到相同的护理感受，能有效提升治疗依从性，促进患者康复。

综上所述，集束化护理能有效缓解宫颈癌化疗癌病疼痛，减轻焦虑情绪，改善心理状态，整体提高生活质量，具有临床推广价值。