超声乳化白内障摘除术后凋亡抑制因子对角膜厚度和角膜内皮细胞密度的影响

郑 敏，李 红，韩莎莎

（东营市人民医院眼科，东营 257091）

白内障是常见的致盲性疾病之一，所有致盲原因中白内障大约占40%左右，发展中国家占大多数［1］，中国白内障患者以每年40 万例以上的速度增长［2］。超声乳化白内障摘除术经过30 多年的不断改进和完善，已成为在世界范围内比较认可的先进而成熟的手术方式，术后角膜内皮细胞的损伤是评价术后效果的主要指标。本文对不同类型、不同年龄的白内障患者超声乳化术后不同时间段内角膜厚度和不同部位角膜内皮细胞密度的变化进行研究，以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 对象 随机选取60 例老年白内障患者，按年龄分为三组：A 组：50～59 岁患者20 例，男11 例，女9 例；B 组：60～69 岁患者20 例，男10 例，女10 例；C 组：70～79 岁患者20 例，男9 例，女11 例。随机选取2型糖尿病性白内障患者、高度近视并发白内障患者60 例60 眼，其中糖尿病性白内障组男17 例，女13 例，高度近视并发白内障组男13 例，女17 例。所有患者均无其他眼科疾病史、眼外伤史及内眼手术史，术前角膜内皮细胞密度在2000/mm2以上。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 应用美国Alcon 公司Infinti 超声乳化机。术前滴两滴盐酸丙咪胺/苯肾上腺素充分散瞳，0.5%盐酸丁卡因眼液表面麻醉，从透明角膜缘切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离，囊袋内超声乳化混浊晶状体，注吸皮质，后囊抛光，人工晶状体植入囊袋内，吸出残余黏弹剂，切口水密，包扎术眼。所有患者均接受妥布霉素/地塞米松滴眼液作为术后治疗。手术由同一组医护人员完成。

1.2.2 观察项目 （1）一般情况：社会人口学因素，手术时间、超声能量、超声乳化时间。

（2）角膜中央厚度：超声乳化白内障摘除术前、术后2 小时、术后4、15 和30 天，使用超声测厚仪进行测厚。应用A/B型角膜超声测厚仪（DGH5100 型，美国）检测角膜中央厚度时，被检眼点1滴0.5%盐酸丙美卡因表面麻醉剂，以瞳孔中央为测定范围进行检查。超声测厚仪探头直径设为3mm，频率12MHz，声速1640m/s。 （3）使用EM-3000 角膜内皮显微镜检查中央角膜内皮细胞密度。

1.2.3 统计学处理 本研究采用SPSS 20.0 统计软件；计量资料用“均数±标准差”表示，组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较用LSD-t 检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较用χ2分析；P<0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 根据Emery 晶状体核硬度分级标准进行核硬度分级，三组患者术前核硬度、术中超声能量以及乳化时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者术前眼轴长度的差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 三组患者一般情况比较

2.2 角膜厚度变化 老年性白内障患者术后2 小时、4天和15 天术眼中央区角膜厚度较术前均增加，1 个月术眼角膜厚度较术前无明显差异（P>0.05）（图1）。

图1 老年性白内障患者超声乳化白内障摘除前和术后不同时间段角膜厚度变化

2.3 角膜内皮细胞密度变化 老年性白内障患者术后4

天时角膜内皮细胞密度较术前下降，术后15 天至30 天角膜内皮细胞密度基本维持在恒定的水平。老年性白内障患者进行超声乳化白内障摘除术后角膜下部的内皮细胞密度减少的最多，与角膜上部、中部相比。70～79岁老年性白内障患者进行超声乳化白内障摘除术后角膜内皮细胞密度下降平均值最大，与50～69 岁患者相比。高度近视并发性白内障组及糖尿病性白内障组较老年性白内障组超声乳化白内障摘除术后角膜内皮细胞密度降低、内皮细胞变异系数升高（P<0.05）（表2～表5）。

表2 患者超声乳化白内障摘除前后角膜不同部位的角膜内皮细胞密度变化（个/mm2）

表3 不同年龄患者超声乳化白内障摘除前后角膜内皮细胞密度变化（个/mm2）

表4 不同组别患者超声乳化白内障摘除前后角膜内皮细胞密度变化（个/mm2）

表5 患者超声乳化白内障摘除前后角膜内皮细胞变异系数变化

3 讨论

角膜内皮细胞损失后不能再生，当角膜内皮细胞数量降低至500/mm2左右时，将导致角膜失代偿［3-5］，从而角膜发生水肿和中央角膜厚度增加［6］，进而发生角膜病变，严重影响患者视力及生活质量［7，8］。使用超声乳化手术不可避免地会造成眼角膜内皮细胞的减少，内皮细胞主要通过扩张面积使后弹力层被覆盖，来保持角膜透明和脱水的状态，从而使细胞变异度增加［9，10］。伴随着年龄的增加，角膜内皮细胞密度减少，变异系数增加，影响角膜内皮细胞数量［11-12］。

本研究显示，老年性白内障患者术后2 小时、4 天和15 天术眼中央区角膜厚度较术前均增加，1 个月术眼角膜厚度较术前无明显差异，这说明超声乳化白内障摘除术会损害角膜内皮细胞的完整性，但部分指标是可逆的［20］。老年性白内障患者术后4 天时角膜内皮细胞密度较术前有较明显的下降，术后15 天～30 天角膜内皮细胞密度基本维持在恒定的水平。老年性白内障患者超声乳化白内障吸除术损伤角膜部位主要集中在角膜下部。老年性白内障患者进行超声乳化白内障摘除术后角膜内皮细胞密度有所下降，其中70～79 岁白内障组角膜内皮细胞密度下降平均值最大，说明老年性白内障患者随着年龄的增长，超声乳化手术的耐受性降低。高度近视并发性白内障组及糖尿病性白内障组与老年性白内障组比较术后角膜内皮细胞密度降低、内皮细胞变异系数升高，说明高度近视并发性白内障患者及糖尿病性白内障患者角膜内皮对超声乳化手术更加敏感。其机制可能是糖尿病患者长期房水中葡萄糖含量升高，影响角膜葡萄糖正常代谢导致代谢性酸中毒，使角膜内皮的储备能力降低，高度合并白内障患者，眼玻璃体退行性变及液化，使角膜内皮细胞的自我修复及代偿功能下降。

可见，在进行超声乳化白内障摘除手术过程中由于超声因素和机械因素的影响可出现角膜内皮的损害，角膜内皮细胞的细胞凋亡现象增多，从而导致角膜内皮细胞密度减少、内皮细胞变异系数及中央角膜厚度增加。角膜细胞的凋亡能够反馈性的产生凋亡抑制因子，从而在术后一段时间后，角膜厚度和内皮细胞密度维持在稳定的水平。