能谱CT 血管造影技术评估血清学指标与冠状动脉斑块性质的关系

廖 琴，解义菊，曹 杰

（1.中科大第一附属医院南院区影像中心，合肥 230036；2.合肥市第一人民医院西区放射科，合肥 230000）

冠心病为临床常见的心血管疾病，是指冠状动脉狭窄栓塞致使供血不足，导致心脏功能障碍和（或）器质性病变，高发于40 岁以上人群。近年来，我国冠心病发病率大幅度升高，死亡率也较高，占人口死亡原因首位［1］。宝石能谱CT（Revolution CT）三维时间分辨率的参数是：因为0.28 秒的旋转速度结合GE 独有的冠脉冻结技术（SSF），可极快速、任意角度、多方位清晰、准确显示冠状动脉病变，能判断冠状动脉狭窄程度，并可有效鉴别诊断斑块性质，具有无创、检查速度快、图像清晰等诸多优势，是冠状动脉病变的常规检查方法［2］。血清脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lp-PLA2）是临床常见血管特异性炎症标志物，可诱发血栓以及血管内皮损伤的发生，也是造成冠心病以及缺血性脑卒中的独立危险因素［3］。超敏C 反应蛋白（hs-CRP）为急性时相反应蛋白，和急性冠状动脉综合征病变程度有关［4］。基质金属蛋白酶-9（MMP-9）可通过消化溶解纤维膜加快冠状动脉粥样斑块的糜烂与破裂，和心血管疾病病情存正相关关系［5］。本研究通过DSCT 血管造影技术对冠状动脉斑块性质进行鉴别判断，并分析与血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 水平与斑块性质的关系，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018 年1 月～2019年7 月91 例冠心病患者临床资料，其中男性51 例，女性40 例；年龄53～79 岁，平均（65.89±7.40）岁；冠心病病程1～9 年，平均（5.04±1.05）年；合并疾病类型：高血压病史49 例，糖尿病病史21 例。

1.2 纳入标准 （1）符合世界卫生组织冠心病相关诊断标准［6］；（2）有典型心肌梗塞或心绞痛症状，无主动脉瓣关闭不全、狭窄、静脉炎，无冠状动脉栓塞或心肌病等；（3）休息时心电图显示明显心肌缺血症状，或心电图二级梯双倍运动检测阳性；（4）于本院行宝石能谱CT 血管造影检查；（5）近二个月未服用过降脂、消炎类药物；（6）临床资料完整。

1.3 排除标准 （1）非动脉粥样硬化性血管疾病，如血管炎、烟雾病等；（2）严重缓慢型心律失常；（3）冠脉严重钙化，出现扭曲或成角；（4）急性ST 段抬高型心肌梗死；（5）严重左主干病变或闭塞；（6）合并严重肝肾功能障碍，甲状腺功能亢进者；（7）伴全身性感染、恶性肿瘤者；（8）既往心脏手术，安置心脏起搏器、人工心脏瓣膜置换者；（9）图像质量差。

1.4 方法

1.4.1 宝石能谱CT 血管造影 采用德国GE 宝石能谱CT 进行扫描，患者检查进行心率检测，行心脏平扫，扫描范围：气管分叉下10～15mm 到心脏隔面，参数设置：纵向覆盖范围为15cm，宽体探测器为256 排，空间分辨率为0.23mm，单扇区时间分辨率为29ms，超大孔径静音扫描范围为80cm，重建范围为25f_65fpm，TAVI 扫描范围为160mm，最大孔径为80cm，球馆转速为0.28s/rot。通过对比剂示踪，于主动脉根部选择感兴趣区，触发阈值为120 HU，监测CT 值。兴趣区密度达预设值时，开启冠状动脉和静息心肌灌注，心电门控扫描。参数设置：120kV，380-430mAs。对比剂用量依照体重指数调节，使用非离子造影剂欧乃派克，肘正中静脉注入60～75mL，速率为3.9～4.3 mL/s。扫描后，依照图像质量选择重建R-R 时相，选定右冠状动脉中段作为参考，通过预览软件在20%～80% R-R 时相中，间隔3%重建1张图像，选定最佳时相，进行图像重建，行多平面重组、容积再现、最大密度投影、曲面重组，显示冠状动脉主干和主要分支。

1.4.2 血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 含量检测

所有患者在入院时采集空腹静脉血5mL，3000 r/min离心15min，分离上层血清，置于-80℃冰箱中保存待测。血清Lp-PLA2 水平检测采用酶动力学方法，试剂盒来自南京诺尔曼生物技术有限公司；MMP-9 水平检测采用酶联免疫吸附法，试剂盒来自深圳晶美生物工程有限公司；hs-CRP 检测采用免疫比浊法，试剂盒来自上海亚波生物科技有限公司。

1.5 斑块性质评定［7］斑块性质评估：CT 值＞130HU为钙化斑块；CT 值60-130HU 为混合斑块；CT 值≤60为软斑块。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料多组间比较通过F 检验，组间两两比较采用t 检验，通过Pearson 相关性分析血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 含量与GErevolution CT 扫描CT 值的相关性，绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评估血清指标对斑块性质的鉴别价值，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GErevolution CT 扫描斑块划分结果 本组91 例冠心病患者，GErevolution CT 扫描结果显示包括混合斑块35 例，钙化斑块26 例，软斑块30 例。

2.2 不同斑块性质GErevolution CT 扫描CT 值比较 软斑块GErevolution CT 扫描CT 平均值为（40.79±9.87）HU，混合斑块为（93.66±21.30）HU，钙化斑块为（150.23±19.57）HU。软斑块CT 值低于混合斑块，混合斑块低于钙化斑块（P<0.05）。

2.3 不同斑块性质血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平比较 软斑块血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平高于混合斑块，混合斑块高于钙化斑块（P<0.05），见表1。

表1 不同斑块性质血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平比较

2.4 GErevolution CT 扫描CT 值与血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平相关性分析 GErevolution CT扫描CT 值与血清Lp-PLA2、hs-CRP、MMP-9 水平呈负相关（r=-0.605、-0.493、-0.518，P<0.05），见表2。

表2 GErevolution CT扫描CT值与血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平相关性分析

2.5 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 水平评估斑块性质效能分析 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 联合检测评估软斑块与混合斑块以及钙化斑块与混合斑块ROC 曲线下面积分别为0.880、0.892，高于单独Lp-PLA2 判断曲线下面积0.786、0.766，高于单独hs-CRP判断曲线下面积0.750、0.790，高于单独MMP-9 判断曲线下面积0.708、0.747（P<0.05），见表3，图①、②。

表3 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2水平评估斑块性质效能分析

图① 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2评估软斑块与混合斑块效能分析图② 血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2评估钙化与混合斑块性质效能分析

3 讨论

冠心病为常见慢性心血管疾病，主要由血管慢性炎症硬化斑块形成导致，严重威胁公众身体健康。常规冠状动脉造影与血管内超声均属于有创检查，GErevolution CT 在显示冠状动脉狭窄、钙化斑块位置、大小、术后再狭窄等方面具有明显优势［8］。GErevolution CT 对冠状动脉粥样硬化病变检测准确率达90%以上，尤其对钙化较为严重的病变敏感性更高，不但可清晰显示冠状动脉主干和分支血管影像，还可准确判断其狭窄程度［9］。

近年来多项研究表明［10］炎症介质参与了动脉粥样硬化形成，与冠心病的发生、发展、预后有密切关系。Lp-PLA2 作为炎症反应介质，由T 细胞、巨噬细胞、单核细胞等产生，可水解血小板活化因子，通过影响冠状动脉狭窄程度参与冠状动脉粥样硬化过程［11］。Lp-PLA2 进入血液后，水解卵磷脂，生成促炎活性物质，在血管损伤部位溶解后渗入到血管中，多途径促进冠状动脉粥样硬化。hs-CRP 为非特异性炎症因子，但敏感度较高，可促进补体激活，造成机体免疫损伤，同时可激活机体凝血和纤溶系统，导致凝血与纤溶失衡，增加心血管事件风险［12］。MMP-9 为基质降解酶，可消化溶解纤维膜，加快冠状动脉粥样斑块的糜烂与破裂，同时动脉硬化斑块肩部以及巨噬细胞聚集的部位MMP-9水平较高，斑块提取物中含活化明胶酶，血清MMP-9含量较高时，极易导致斑块破裂。

冠心病的发展过程中，斑块表面纤维帽结构降解，斑块中脂质成分改变，进一步造成斑块稳定性降低，严重情况下会造成斑块破裂。斑块稳定性改变时，局部血液循环钟血小板会激活与聚集，逐步形成血栓，导致冠脉狭窄。本研究分析血清MMP-9、hs-CRP 及Lp-PLA2 水平与冠状动脉斑块性质的关系，结果显示软斑块血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 含量高于混合斑块，混合斑块又高于钙化斑块。血小板异常活化与黏附、斑块中脂质聚集均与炎症反应过度激活密切相关，各类炎症细胞因子在次过程中大量分泌，进入到血液循环中。胡蓉等［13］研究通过检测Lp-PLA2 相关抗体发现，易损、破裂斑块中，坏死核心与巨噬细胞周围Lp-PLA2 抗体呈现高表达，而非进展性斑块中 Lp-PLA2 抗体表达弱，说明粥样硬化斑块中易损斑块Lp-PLA2 表达水平更高，本研究结果与其一致。庄德荣等［14］研究发现hs-CRP 与纤维帽厚度呈明显负相关，与斑块偏心指数以及血管重构指数呈正相关，本研究中hs-CRP与GErevolution CT 扫描CT 值呈正相关。刘弢等［15］研究表明MMP-9 可降解斑块上纤维帽基质，削弱纤维帽对斑块的保护，导致斑块破裂，降低斑块稳定性，本研究中软斑块患者血清MMP-9 含量更高，MMP-9 通过影响斑块稳定性参与冠状动脉粥样硬化，与此同时本研究结果显示血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 评估软斑块与混合斑块、钙化斑块与混合斑块ROC 曲线下面积均大于0.7，三者联合检测接近0.9，进一步说明血清MMP-9、hs-CRP、Lp-PLA2 在斑块性质评估中具有较高的应用价值。

冠状动脉GErevolution CT 血管造影技术可有效分析冠心病患者冠脉斑块性质，且钙化斑块患者血清Lp-PLA2、hs-CRP、MMP-9 水平低于软斑块，血清指标与斑块性质具有密切关系，可作为斑块性质的评估指标。