新形势下公立医院加强成本管理的思考

杨 莉 张 霄 吴群育 王国玮

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

综合医改新形势下，公立医院原有的补偿机制将被彻底打破，今后公立医院的补偿只能来源于医院提供的医疗服务收入和财政拨款。由于受到医疗服务项目定价、财政拨款、以及医保付费政策等诸多因素的影响，公立医院的经济运营形势非常艰难，医院如何适应新医改的要求，调整内部运营管理，保持医院财务收支平衡而稳步发展，成为医院管理的难题和热点。在适度规模发展的条件下，加强医院成本管理，提高医院各项资源的使用效益，无疑是一个有效的管理策略和方案。

1 公立医院成本管理的必要性和重要性

1.1 成本管理是医院可持续发展的需要

医院财务收支平衡略有结余不仅是国家对公立医院财务管理的要求，也是医院可持续发展的必要条件。由于公立医院的医疗服务项目价格实行的是政府指导价，大多服务项目的价格低于项目成本。同时医院还承担突发公共卫生事件的救治、预防、教学和科研等公益性的任务和职责，所以公立医院面临的财务状况越来越困难，公立医院年度亏损的情况不容乐观。虽然各地政府给予医院适度的财政拨款，但财政拨款的水平较低[1]。医院是否能够保持财务收支平衡，关键就看医院对成本管控的水平和能力。

1.2 体现医院公益性的要求

公立医院的公益性决定了医院必须通过成本管理的内涵管理方式，改善医疗成本补偿不足问题。而不能依靠盲目地增加医疗服务项目，扩张医疗服务规模。这种简单地通过收入增长模式不能从根本上解决成本补偿问题。首先它造成医疗服务费用无序的增长，透支和浪费国家的医保资金，破坏了医保资金链的良性运行。其次它加大患者的经济负担，最终也影响到医院的发展。

公立医院强化内部成本管理，通过降本增效，引导医院的医疗服务行为，降低医疗服务成本的同时，达到节约医保资金和减轻患者费用负担，体现出公立医院的公益性，从而改善和缓解医疗环境和医患关系。

1.3 医院精细化管理的要求

现代医院管理制度的主要目标是到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度[2]。

精细化管理是一种理念，一种文化。它是源于发达国家（日本20世纪50年代）的一种企业管理理念，它是社会分工的精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。而医院成本管理是医院精细化管理的一项重要内容[3]。

1.4 制订医疗服务价格政策的需要

2018年3月国家卫生计生委等6部委联合发布的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发［2018］4 号）提出，到2020 年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制的要求，基本理顺医疗服务比价关系。医院成本管理为医疗服务项目成本测算和政府制订医疗服务价格调整政策提供必要的数据支持。

2 公立医院成本管理工作的现状和问题

2017-2018年，北京市卫健委、北京市医管局、北京市中医管理局相继组织财经专家对市属和区属的二级以上公立医院的成本核算、成本管理及绩效管理等情况进行检查和督导。检查中发现北京市二级以上公立医院的成本核算和管理水平近五年取得了一定进步，二级以上的公立医院能够按照医院会计制度的要求，采用信息化技术开展医院成本核算工作，编制医院全成本和科室成本报表，为医院成本管理提供基础数据支持。但医院成本核算和管理水平参差不齐，差距较大。部分医院的成本核算、分析和管理中问题突出，整体成本管控能力尚有较大的提升空间。

2.1 成本管理意识相对淡薄

公立医院成本管理意识相对淡薄，部分公立医院运行管理中，没有成本管理的意识，忽视投入与产出的关系，造成医院整体资源效益低下或浪费严重，直接影响到公立医院的成本居高不下和经营亏损；部分医院存在医院各部门争设备、争业务用房、争人员的现象，导致医院设备效率不高甚至部分医疗设备闲置，劳动效率低下或人浮于事，业务用房不能有效地用于临床和患者等问题[4]。

2.2 成本管理体系不健全

目前，绝大多数公立医院没有建立成本管理体系，仅注重医院成本核算工作，以成本核算代替成本管理。缺乏成本预测、成本决策、成本计划以及经济运行中成本监督和控制，造成成本管理难以发挥其重要作用。

2.3 成本管理的分析和评价方法落后

公立医院成本管理方法落后，大多公立医院的管理停留在过去的经验管理或粗放的管理阶段，成本核算仍然采用粗放型核算模式，核算工作只重视财务信息而忽视业务活动、作业等非财务信息，导致成本核算数据质量欠佳，难以在管理中应用。

2.4 成本管理的力度不足

大多公立医院成本管理力度弱小，成本效益评价没有和科室及职工的绩效考核挂钩，出现为核算而核算，为管理而管理的现象，其实质是医院的成本管理工作只停留于形式管理。

3 加强公立医院成本管理的途径和建议

3.1 树立全面成本管理的意识

医院全面成本管理是运用成本管理的基本原理与方法体系，依据现代医院成本运动规律，以优化成本投入、改善成本结构、规避成本风险为主要目的，对医院经营管理活动实行全过程、动态性、多维性成本控制的基本理论、思想体系、管理制度、机制和行为方式。医院全面成本管理是全员、全面、全过程的管理系统，为此应该树立医院全面成本管理的和全员成本管理的意识，医院领导、中层及全体职工都应该参与到医院经营活动全过程的成本管理工作体系中。

3.2 建立和完善医院成本管理体系

医院全面成本管理体系是以成本管理的科学性为依据，建立的全员参与、管理全过程、全面的成本管理体系。它由成本核算、成本分析、成本决策和成本控制等一系列科学管理活动构成。由成本规划、成本计算、成本控制和业绩评价四项内容组成。

3.3 为医院成本管理工作提供必要的基础条件

建立医院成本管理的组织机构，配备专业管理人员，负责医院成本管理工作；建立健全医院成本管理制度，规范医院的成本管理活动；构建医院成本核算和管理的信息系统。

3.4 构建科学有效的成本分析方法和管控办法

结合医院战略目标和年度预算及成本管控目标，充分运用因素分析、变动分析、趋势分析、量本利分析等方法，构建本院全成本、科室成本、病种成本、项目成本及DRG成本分析架构，及时发现医院成本管理中的薄弱环节和可发展空间，有针对性的提出改进措施，做到循序渐进地加强成本管控，提升医院成本管理水平。

3.5 加强成本管理数据的应用

通过成本分析会向医院领导、临床科室主任及相关职能部门通报医院全成本的水平、结构及变动情况；临床和医技科室收入、成本、收益及变动情况；单病种成本水平；项目成本水平、收益或亏损情况；DRG费用水平等，为医院各级管理者提供相关成本分析数据，帮助大家及时发现成本管理中问题，找出成本管理的突破口，发挥医院成本管理的参谋和助手作用。

定期对医院改进成本管理后的效果进行追踪和分析，及时总结经验或调整方案，分享成本管理的成效，鼓舞全院职工参加医院成本管理工作的积极性，持续推进医院的成本管理工作向前发展。

3.6 协同预算管理和绩效管理共同发力

医院成本管理应结合医院的预算管理和绩效管理，发挥1+1大于2的作用，共同助力医院的战略目标的实现，共同推进医院的年度重点工作的落实，共同提升医院整体经营管理水平。

医院成本管理的目标必须和医院的成本预算目标一致，成本核算、分析和管理措施成为医院成本预算目标实现的日常管理工具，同时预算管理中对成本支出的控制工作也成为医院成本管理中的一项有力措施。同时成本管理可以为医院的预算调整提供数据支持和依据。由此医院成本管理和预算管理的有机融合达到目标一致，相互借力，相互补充，共同促进和发展[5]。

围绕医院的成本管理的总目标，科学合理地建立成本考核指标体系和考核方案，将成本考核工作纳入到医院的绩效管理工作。医院成本管理和绩效管理工作的有机融合，一方面完善和充实医院绩效考核评价体系，推进医院绩效管理工作的发展。另一方面将科室成本考核指标纳入医院绩效考核，提升了全院职工对医院成本管理工作的意识，加大成本管理工作的力度，有助于医院成本目标的实现。

4 结 语

公立医院成本管理复杂且繁琐，离不开信息化技术的支持。医院成本管理工作要实现管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化，并在信息化的条件下构建医院的全面成本管理体系，推进医院成本精细化管理。同时医院成本管理和预算管理、绩效管理有机融合，发挥医院对成本管控的最大能量，达到降低医疗服务成本的同时，保持公立医院的公益性，实现医疗卫生资源的优化配置，减轻患者的经济负担，促进公立医院的健康发展。