PDCA循环在病案管理中的应用效果

黄玫，陈筱婧

福建医科大学附属第一医院 （福建福州 350005）

临床十分重视医院管理工作，尤其是病案管理，临床对其进行了大量研究及试验，通过完整的病案资料，可对患者诊治信息进行详细记录，可促进医院工作效率的整体提高。出现医疗纠纷时，若病案资料完整，则可为患者诊断提供相应依据，存在法律效力。因此，对病案质量进行提高，保证病案完整，有益于医患双方，且可维护医院的形象及荣誉［1］。PDCA循环在临床上较为常用，其包括4个阶段，利用该种管理方法对病案进行全面监控，可提高病案管理工作效率及患者满意度。本研究旨在探讨PDCA循环在病案管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年3月在我院住院的52例患者，采用随机双盲法分为两组，各26例。观察组男14例，女12例；年龄25～66岁，中位年龄50.2岁。对照组男13例，女13例；年龄24～67岁，中位年龄50.5岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均已签署研究知情同意书。

1.2 方法

对照组病案采取传统管理方法：根据质控法，构建病案管理委员会，质控人员应开展一级质控，对科室运行病历质控工作负责；质控科室应开展二级质控，对病历质量监控工作负责；病案质控人员应开展三级质控，对出院病案质控工作负责。

观察组病案采取PDCA循环管理方法。（1）计划（P）：描述计划内容过程中，利用图标及文字，于各个部门会议中充分落实计划，对工作人员进行合理安排；病案管理期间，分析存在的基本问题，总结应对措施，制定相应管理计划；若未能及时上交病案，出现信息诊断错误、基本信息漏填、病历未能完善内容等情况，加之医师书写潦草、未签名等，均可导致病案质量下降，分析原因为医护人员不够重视病案整体质量，病案管理人员不具备较强编码能力，基于此，在计划阶段，提高编码工作人员能力是重中之重，根据上报情况，完善质控数据。（2）执行（D）：不断提高医护人员责任心，强化岗前培训，定期开展病历书写培训，健全及强化反馈机制；病案管理部门对医师书写规范进行定期检查或抽查，及时打印、签字，监督临床医师完成病历上交；每月开展病历总结，对各个科室病案质量进行及时评估，通知未达标科室以促进最终目标完成；若7 d内病历未能准时上交，或者返修未能及时交回［2］，选择罚款，加重延期者惩罚力度；此外，应定期开展优秀病历展并秉持奖惩分明的原则，充分调动医护人员的主动积极性，邀请病案管理专家开办专题讲座，培训编码工作人员，加强病案管理重视程度，有效降低人为失误率。（3）检查（C）：对各个科室每月病案质量进行检查，同时检查病案上交率、上报数据，若科室不达标，加强监测力度，严格依据计划，促进病案管理质量的提高［3］。（4）处理（A）：总结病案管理中的不足，开展报告会议中指出具体错误，告知工作人员应加强对病案整体质量的重视，减少失误，若问题未能解决，可带入下一循环，促进病案管理质量的不断提高。

1.3 临床评价

比较两组对护理工作人员的满意度、病案质量完善率、7 d病历上交率、患者投诉率及病案返修率。

1.4 统计学处理

2 结果

观察组对护理工作人员的满意度、病案质量完善率、7 d病历上交率均高于对照组，患者投诉率、病案返修率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病案管理质量比较［例（%）］

3 讨论

新医改提出后，医院对护理人员提出了更高的要求及标准，且越来越重视病案质量，而PDCA循环在病案质量提高中发挥了重要作用。PDCA循环是新型质控方法，以患者为中心［4］，提高病案管理质量，减少医疗纠纷。在PDCA循环实施过程中，尤其重视病案书写完整、上交及时，对整个过程进行质控；在计划制定阶段，对病案管理基本现状进行分析，对病案管理存在的问题进行总结［5］，研究发生原因，对病案管理计划进行科学调整；此外，对临床医师培训流程进行强化，聘请专家，管理病案过程中，详细讲解编码知识，医护人员应了解病案质量对临床诊断的价值，并制定奖励及惩罚机制，不断提升对病案管理的重视度，改变现状；科室质控医师、病案室专职质控医师应对病案书写进行规范，对病历完整度进行定期核对，当日清算。总之，病案管理中应用PDCA循环，可行性较高，具有一定临床参考性，制定计划及执行计划后，开展检查及总结工作，对病案完整性进行不断完善，可有效提高医院整体形象。

PDCA循环开展过程中，应注意以下几点。（1）发现问题后，对原因进行分析，找出病案管理效率提高的制约因素，针对性采取解决措施，以促进病案管理效率的提升。该项工作应由医院病案统计科负责，该科还负责病案整理收集、信息处理、保管归档等工作，构建系统工作流程，在每一环节中贯穿病案管理质控，在实际运行过程中，发现问题，解决问题。此外，根据相关规章制度、法律法规，完善病案质量控制计划，优化病案管理改进方案。（2）严格执行病案质量控制计划，根据流程，组织培训，加强重视度，完善病案收集功能及病案利用查询模块，增加病案利用信息反馈环节，明确各级职责，充分发挥各级质控监控督查作用，病案质量检查纳入科室综合目标考核中，直接关系科室奖金发放。（3）做好检查工作，病案管理内容涉及病案管理系统及病案质量检查系统，容易出错，可在下一个循环解决。（4）处理阶段做好相关质控及总结工作，完善原有病案管理流程，增加病案追踪管理，并对病案收集及输入等环节进行修改，提高科室整体工作质量。若PDCA循环实施过程中产生新问题，应积极解决，若需要建立新流程，信息处应配合及支持。

本研究结果显示，观察组对护理工作人员的满意度、病案质量完善率、7 d病历上交率均高于对照组，患者投诉率、病案返修率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，PDCA循环在病案管理中的应用效果理想，可明显改善患者对护理工作人员的满意度，提高病案管理质量。后续临床探讨中，可开展大样本试验，对PDCA循环进行完善及调整，以进一步提高病案管理质量。