综合护理干预对拇指再造患者生活质量的影响

马荣华，李 升，杜 如，樊艳丽，魏 佳，齐向北*

(1.河北医科大学第三医院湘江院区骨四科，河北 石家庄 050035；2.河北医科大学第三医院脊柱科，河北 石家庄 050051；3.河北医科大学第三医院手外科，河北 石家庄 050051)

随着我国工农业机械化、交通运输业的高速发展，手外伤患者不断增加，尤其是拇指缺失的情况越来越多。拇指在全手功能中占40%[1-2]，拇指的缺失在很大程度上影响了人们的日常生活和工作，增加了社会负担，大大降低了人们的生活质量[3-4]。随着显微技术的不断发展完善和第二足趾移植拇指再造术的出现，手的功能得以较好的恢复，术后拇指的外观也得到显著改善，同时也降低了供足所受到的影响[5-6]。笔者对拇指再造患者进行综合护理干预，并取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月—2016年12月在河北医科大学第三医院行第二足趾游离移植拇指再造术患者40例，损伤类型均为Ⅱ度缺损以上，随机分为对照组和试验组。对照组20例，其中男性12例，女性8例，年龄22～51岁，平均(41.25±9.24)岁；试验组20例，其中男性14例，女性6例，年龄29～55岁，平均(40.10±8.87)岁。2组年龄、性别及损伤类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 均向2组详细交代手术名称、手术经过、手术费用及术后并发症，均签署手术同意书。对照组采用常规围手术护理措施。试验组进行综合护理干预：①入院后进行心理疏导，给予成功案例展示，减轻焦虑，消除各种心理障碍，使患者及家属积极配合治疗；②对术后病房环境、术后体位安置及疼痛护理、术后再造拇指血运观察、术后用药和换药反应、术后功能锻炼及出院后护理康复功能恢复进行综合指导。对2组术后1个月、术后3个月及术后1年进行随访并评价。

1.3评价指标 采用中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准对2组拇指功能进行评定，包括功能活动度、再造指力量、感觉测定及手使用情况，13～15分为优，9～12分为良，5～8分为可，4分及以下为差[7]。采用《生命质量(QOL)测量与评价》测定表对生活质量进行评价[8-9]。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料采用两独立样本的t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术后1个月手指功能恢复情况 对照组术后1个月手指功能恢复情况优3例，良6例，可9例，差2例，优良9例(45.0%)；试验组优6例，良10例，可3例，差1例，优良16例(80.0%)。试验组术后1个月手指功能恢复情况优于对照组(χ2=5.227，P=0.022)。

2.22组术后3个月手指功能恢复情况 对照组术后3个月手指功能恢复情况优3例，良8例，可7例，差2例，优良11例(55.0%)；试验组优7例，良10例，可2例，差1例，优良17例(85.0%)。试验组术后3个月手指功能恢复情况优于对照组(χ2=4.286，P=0.038)。

2.32组术后1年手指功能恢复情况 对照组术后1年手指功能恢复情况优4例，良9例，可6例，差1例，优良13例(65.0%)；试验组已故失联1人，优7例，良11例，可0例，差1例，优良18例(94.7%)。试验组术后手指功能恢复情况优于对照组(χ2=5.284，P=0.021)。

2.42组术后1个月、3个月生活质量评价 试验组生理领域、心理领域、综合总体评价1个月和3个月时均高于对照组(P<0.05)，独立性领域、社会关系领域1个月和环境领域3个月时均高于对照组(P<0.05)；2组独立性领域、社会关系领域3个月和环境领域1个月时，以及精神支柱/个人信仰1个月和3个月时差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后1个月、术后3个月生活质量评价比较 分)

3 讨 论

随着显微技术的快速发展和手术方式的不断改进，拇指缺损患者可以得到有效治疗，但常需要手术移植足趾修复，第二足趾较长，外形接近拇指，切除第二趾及第二跖骨头对走路功能影响较小。切开皮肤，向远端游离足背动脉、大隐静脉、趾屈和伸肌腱以及趾神经并高位切断，离断跖趾关节或跖骨颈，完全游离足趾，移植于拇指处。克氏针交叉固定骨骼于对掌位，分别与拇指屈伸肌腱、指神经及桡动脉、头静脉吻合，一次完成再造手术[10-11]。再造的拇指，外形较好，感觉运动功能较满意，但手术技术要求较高，风险较大，手术的成功率与患者配合及护理工作密切相关，需要护理人员的高度重视。

本研究对第二足趾游离移植拇指再造术的患者进行综合护理干预，取得显著效果。从入院开始，首先进行心理疏导，调整心理状态，医护人员与家属沟通，得到其理解支持，共同打造温馨和睦的氛围。因外伤致拇指缺失及疼痛容易引起恐慌、紧张、焦虑等负面情绪，甚至产生急性应激障碍，再加上需要取足趾移植修复缺损的拇指，更增加疼痛及不良情绪，严重影响围手术期的准备和术后康复。此时急需护理人员进行全面的心理指导，用成功案例详情及图片展示，进行支持性心理治疗护理，采用劝导、鼓励、同情、安慰、支持以及理解和保证等方法，有效消除不良情绪，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，从而保证治疗顺利进行，早日康复。进行音乐疗法，焦点转移，将注意力转移到一些愉快的事情，关注自己的喜好，病房护士进行术前宣教，手术室护士进行术前访视，与患者进行有效沟通，让其了解手术室的情景、手术相关专业知识和手术过程中的体位摆放等，疏导、缓解情绪，增强信心，帮助其解除紧张、焦虑等负面情绪，促使其积极主动配合[12]。研究表明，经过个性化心理干预，缓解不良情绪，患者的满意度提高，积极主动配合手术医生的操作，从而明显缩短手术时间[13-15]。

术后护理过程中首先是要求病房环境安静、舒适、清洁、光线充足，有利于人体舒适，有利于观察再造拇指血液循环情况。室温要求保持在20～25 ℃，室内放置温度计，为防止因病房环境温度骤变影响血运，故患肢局部用烤灯照射保暖，使用灯泡40～60 W，烤灯灯泡与患肢距离为30～40 cm。香烟中的尼古丁成分容易造成血管痉挛，影响患肢血运，故病房内严禁吸烟。患肢活动也易引起血管痉挛，造成肢体坏死，故要求卧床1周，患肢绝对制动，避免移植的患指受压，防止血管吻合处发生扭曲和产生张力，术后应保持手术部位高于心脏10～15 °维持功能位。术后常规使用麻醉科放置的镇痛泵，并使用医院制定的疼痛管理规范进行疼痛管理。对于疼痛评估时间及频率，常规在9:00～10:00进行评估，每日 1 次；主诉疼痛时或应用止痛药后1 h进行评估；术后2 h内进行评估。应用数字评分法和修订的脸谱评分法对患者进行评估，记录评估日期、时间、疼痛评分。评估后对其进行三阶梯镇痛，疼痛评分1～3分者(轻度疼痛)给予心理支持、物理治疗，必要时使用非甾体类抗炎药；疼痛评分4～6分者(中度疼痛)给予心理支持、物理治疗和使用非甾体类抗炎药，必要时使用弱阿片类药物；疼痛评分7～10分者(重度疼痛)给予心理支持、物理治疗和使用非甾体类抗炎药加强阿片类药物。护士与医生及时沟通，对于不同疼痛评分者给予相应处理。在个体化镇痛的同时，注意治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，关注儿童及老年人的镇痛。与患者沟通，让其了解如果疼痛较明显不及时处理会引起血管痉挛而影响肢体的成活，积极配合护士对于疼痛的评估与管理。再造手指是否成活的关键在于对指体血运变化的密切观察，尤其是患者术后24～72 h最易发生血管危象，故此阶段要严密观察，术后密切观察再造指的皮肤颜色、温度、 指体肿胀程度及指腹是否饱满且富有弹性、毛细血管充盈时间、指端放血实验。一般再造指的皮肤较健侧稍红呈潮红色，皮温略高于健侧1～2 ℃，毛细血管充盈期时间为2～3 s。术后不稳定期30 min～1 h观察1次，稳定期2 h观察1次，如果再造指颜色发紫，指腹张力大，有时会有张力性水泡出现，温度较健侧略低，毛细血管充盈时间越来越短并逐渐消失，针刺再造指端放出暗红色血液，逐渐变成鲜红色，这说明再造指发生了静脉危象。此时必须立即报告医生，同时松开伤口纱布，检查伤口是否被纱布挤压而影响静脉回流，必要时进行部分间断拆线或配合侧切口放血，局部再用含有肝素、利多卡因的生理盐水湿敷，使淤血可以不断地流出，从而建立侧支循环。如果再造指指体颜色发白，毛细血管充盈时间逐渐延长，温度较健侧下降3～5 ℃，指腹弹性较健侧差，皮纹逐渐加深，用针刺指端只有少量暗红色血液或者没有血液流出，应立即通知医生，应用罂粟碱、肝素、尿激酶等解痉抗凝溶栓药物，进行局部热敷，如果均不能缓解应立即行血管探查术。术后还应进行全身状况的观察，防止血容量不足引起休克和再造肢体血循环不良的情况[16-21]。对于条件允许者可行高压氧舱治疗。患者的饮食指导，按膳食宝塔进食，食物多样，谷物为主，多食蔬菜、水果和薯类，补充奶类、豆类，吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，既能保证营养摄入，又能防止长期卧床引起的便秘，保持大便通畅。手术后常规使用抗感染、抗痉挛、抗凝药物。肝素钠、低分子右旋糖酐2种药物具有抗血栓形成的作用，应用7 d；预防血管痉挛的药物一般使用罂粟碱，其是非特异性血管松弛剂，也有降低血管阻力的作用，每6 h肌内注射1次，每次30 mg，逐渐减为30 mg每日1次；抗生素使用应根据伤口污染情况，清洁伤口应用24 h，污染伤口应用48～72 h。在用药过程中，应观察有无药物不良反应、胃肠道反应、牙龈出血、鼻腔出血等，应用罂粟碱时局部不可以热敷，以免引起皮下青紫，定期检测凝血功能，如发现有异常情况及时向主管医生汇报并进行处理。

拇指再造术术后的康复锻炼及功能恢复极为重要。在不同的康复阶段康复师制定不同的功能锻炼方法，讲解其锻炼的目的及要领，避免因知识缺乏、认知不够或锻炼不当引起并发症，以最经济的方式、最短的时间取得最佳的康复治疗效果。术后1～2周首先指导患者进行同侧肢体未受伤关节的主动、被动活动及肌肉的收缩、舒张活动，受伤关节的肌肉静力活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。术后2周开始练习肩关节旋转，肘关节屈伸，前臂旋前旋后的动作。术后3～4周视骨质生长情况拔除克氏针内固定，开始对再造拇指进行轻度的被动关节活动，同时可予以中药浸泡、中频、蜡疗等理疗，在此期间还可应用镜像疗法即镜像视觉反馈疗法，将健侧活动的画面复制，让患者想象患侧活动，通过视错觉、视觉反馈以及虚拟现实，结合康复训练进一步促进再造拇指的功能恢复[22]。6～8周进行力量练习，日常生活开始逐渐使用患手。术后8周开始主动、被动屈伸掌指关节、指间关节、各关节抗阻力练习。在功能恢复的过程中要循序渐进，克服疼痛心理，坚持锻炼[23-24]。

综上所述，对拇指再造术的患者进行综合护理，对手术的成功与否起着重要的作用。术前、术后给予精心的护理及讲解，做好心理护理和基础护理，取得患者的积极配合，术后积极进行康复指导锻炼，促进再造拇指的功能恢复，综合护理，可以显著提高患者生活质量，促进医患关系健康发展，提高患者满意度，故值得临床推广。