No-touch获取大隐静脉桥血管在CABG中的应用及近中期桥血管通畅率观察

安景辉，刘 苏，陈子英，马千里，闫 芳，石凤梧

(河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000)

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病的有效方法之一；术中应用左乳内动脉与左前降支搭桥仍被视为最佳选择，其远期通畅率较高的优势是其他血管材料所不具有的。大隐静脉桥血管的应用一直被临床沿用至今，也是冠心病术中桥血管的首选材料，大隐静脉桥血管与其他桥血管相比具有容易获取、并发症少等优点。但多项研究证实大隐静脉桥血管远期通畅率明显低于左乳内动脉桥，且1～2年内大隐静脉桥血管10%～20%发生闭塞，随着时间的延长，每年以5%的速度发生闭塞[1-5]。因此，通过改进大隐静脉获取技术降低对静脉桥血管的损伤，可延长桥血管通畅率，降低CABG后不良事件发生率。本研究观察通过非接触性(即No-touch)技术获取大隐静脉桥血管在CABG中应用，评价其静脉血管近中期通畅率，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月—2019年1月在河北医科大学第二医院心脏外科行非体外循环下CABG患者105例，随机分为No-touch组65例和常规手术组40例。No-touch组男性38例，女性27例；年龄33～75岁，平均(57.8±4.3)岁；体重53～85 kg，平均(68.5±8.9) kg；合并高血压49例，糖尿病13例，高脂血症8例，陈旧性心肌梗死15例，慢性阻塞性肺疾病5例，陈旧性脑梗死12例；术前平均左心室射血分数(58.6±6.5)%；平均搭桥支数(2.7±0.8)支。常规手术组男性24例，女性16例；年龄38～70岁，平均(68.5±5.1)岁；体重51～82 kg，平均(67.6±8.5) kg；合并高血压29例，糖尿病7例，高脂血症3例，陈旧性心肌梗死9例，慢性阻塞性肺疾病2例，陈旧性脑梗死8例，术前平均左心室射血分数(57.9±6.1)%；平均搭桥支数(2.8±0.5)支。2组术前均经冠状动脉造影证实冠心病多支病变，术前进行心脏彩色超声、胸部CT、胸片及心肌酶相关检查支持诊断。2组性别、年龄、左心室射血分数、合并症及搭桥支数差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过；患者均签署知情同意书。

1.2手术方案 ①术前监测：包括4导联心电示波，有创动脉压力监测，有创中心静脉压监测，指端血氧饱和度、肛温及鼻咽温监测。②麻醉技术：使用咪达唑仑和芬太尼(或舒芬太尼)进行全身麻醉诱导，气管插管前给予肌肉松弛剂，通过异氟烷吸入加芬太尼或舒芬太尼维持麻醉状态，异丙酚持续泵入直至手术结束。③外科技术：拟行CABG手术患者，经胸骨正中标准切口开胸，取左乳内动脉备用，通过牵引心包和应用冠状动脉稳定器使冠状动脉靶血管得到充分显露，同时应用冠状动脉内分流栓及二氧化碳吹雾管使冠状动脉吻合口局部处于无血的状态，术中注意维持正常的体温及稳定的循环状态，近、远端吻合结束后采用鱼精蛋白中和肝素。静脉均采用相对固定医生及固定方法取材，大隐静脉一般自踝部开始向上取，全程皮肤切开，取材过程中注意动作轻柔避免粗暴。No-touch组保留静脉外膜及周围脂肪组织，不对血管进行压力扩张，仅用罂粟碱+肝素的生理盐水(0.9%生理盐水+罂粟碱30 mg+肝素钠2 500 U)冲洗血管管腔。常规手术组采取传统方法获取静脉，即将血管外膜剔除干净并用罂粟碱+肝素的生理盐水扩张。

1.3抗凝方案 术前常规停用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片5～7 d，并常规给予低分子肝素钙6 100 U皮下注射，2次/d，术前12 h停用。术中左乳内动脉游离结束后，常规静脉注射肝素1.5 mg/kg，维持激活全血凝固时间>300 s，术后连续观察4 h，若引流量少于100 mL/h，常规给予肝素15 mg，每4 h 1次抗凝，患者清醒拔除气管插管后常规给予阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服抗凝。

1.4观察指标 ①术中指标：大隐静脉获取时间、手术时间、输注红细胞量、输注血浆量、术中出血量、再血管化数目；②术后指标：24 h引流量、24 h血肌钙蛋白值、呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间、住院费用、引流管保留时间；③手术并发症发生情况、切口愈合情况；④术后3个月和术后12个月桥血管通畅率。

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术中指标比较 No-touch组获取大隐静脉时间和手术时间均长于常规手术组(P<0.05)；2组输注红细胞量、输注血浆量、术中出血量和再血管化数目差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术中指标比较Table 1 Comparison of intraoperative indexes between two groups

2.22组术后指标比较 2组24 h引流量、24 h血肌钙蛋白、呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间、住院费用、引流管保留时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组术后指标比较Table 2 Comparison of postoperative indexes between two groups

2.32组并发症发生率和切口愈合不良发生率比较 No-touch组双下肢麻木及疼痛发生率高于常规手术组(P<0.05)；2组双下肢切口血肿、下肢水肿发生率和切口愈合不良发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率和切口愈合不良发生率比较 Table 3 Comparison of the rate of complications and the rate of bad wound healing between two groups (例数，%)

2.42组桥血管通畅率比较 No-touch组术后3个月和12个月桥血管通畅率均高于常规手术组(P<0.05)。见表4。

表4 2组桥血管通畅率比较 Table 4 Comparison of patency rate of pontine vessels between two groups (支数，%)

3 讨 论

CABG是治疗冠心病多只病变的首要选择，其可以一次性解决所有“罪犯”血管。左乳内动脉及大隐静脉是桥血管的常用材料。血管内皮细胞结构完整性是保持血管通畅的正常生理功能必备条件，血管内皮具有合成和代谢、抗凝和抗血栓调节、血管和血流量反应性调节等多种功能[4]。大隐静脉桥血管承担着2/3～4/5的重建心肌供血支数，虽然左乳内动脉远期通畅率较高，但因资源有限，不能完全解决心肌供血。有研究表明CABG后第1年内大隐静脉桥血管再狭窄的最常见机制是近期内急性血栓形成及静脉血管内膜增生，1年后动脉粥样硬化为主[6]。常规大隐静脉桥血管获取采用剔除静脉周围组织，加压扩张静脉管腔，其可导致血管内膜受损，内膜增生以致管腔狭窄阻塞。大隐静脉桥血管阻塞的病理生理机制分析，在搭桥手术1周内高速的血流速度冲击加上血管内皮细胞损伤，导致血小板在血管内膜聚集及血栓形成。中性粒细胞和单核细胞释放细胞炎症因子，导致血管平滑肌细胞增生，其可向血管内膜迁移增生，导致内膜增厚。血管外模和周围脂肪组织作为天然血管“保护装置”，可以防止主动脉压力对其扩张造成静脉壁的损伤。研究表明，血管周围组织可以减少血栓形成引起的早期栓塞，减少内膜血管增生，同时也具有抗粥样硬化作用[7-8]。还有研究表明，扩张静脉桥血管可以引起炎性反应标记物升高，引起血管腔早期狭窄[9]。本研究结果显示，No-touch组术后3个月和12个月复查冠状动脉CT血管造影结果显示大隐静脉桥血管通畅率低于常规手术组(P<0.05)。与上述研究结果吻合。考虑加压扩张的静脉桥血管早期容易出现内膜增厚、斑块形成以致静脉桥发生狭窄阻塞。

停跳搭桥一直被国外多家医院接受，不停跳搭桥手术在我国逐渐被多数学者接受并采用，但联合No-touch技术获取桥血管在术中应用仍然较少[10]。研究证实16年随访的远期通畅率与传统大隐静脉桥血管获取方法比较显著提高[11-12]。本研究技术关键点在于：①常规沿大隐静脉标记线切开皮肤，显露大隐静脉；②以4号丝线结扎大隐静脉较大分支；③以电刀低能量功率沿大隐静脉0.5～1.0 cm处连同周围脂肪组织一并取出；④获取的大隐静脉桥血管仅用罂粟碱水冲洗保存，切忌加压扩张大隐静脉。有研究表明由于体外循环手术时，血细胞破坏增加，炎症反应因子释放增加，术中及术后血液黏稠度增加，静脉血管桥内皮细胞增生而导致血管腔狭窄，进而引起术后血管桥狭窄阻塞、心肌梗死等严重并发症[13-14]。非体外循环下CABG避免体外循环对血液破坏，创伤较小，术后出血相关并发症较小。研究表明，与非停跳搭桥手术比较，非停跳搭桥术后ICU入住时间较短，急性肾衰竭、呼吸功能紊乱发生率少，同时血管通畅率较高[15-16]。No-touch技术获取大隐静脉桥血管，可避免血管内皮细胞损伤，保留血管内皮细胞完整性，同时静脉血管周围脂肪组织可以起到管腔支撑作用，减少桥血管内高速流动的动脉血流冲击作用。脂联素可以诱导一氧化酶活性增加而形成一氧化氮，减少血管痉挛发生；另外，脂联素可以抑制多种细胞因子与血管内皮细胞结合而抑制血管内皮细胞增殖。动脉粥样硬化主要是一种炎症过程，由于促炎细胞因子和细胞黏附分子水平升高，单核细胞从循环中迁移至内皮间隙[17]。No-touch技术避免静脉血管扩张，从根本上避免血管内皮细胞损伤，延缓血管粥样硬化进程。本研究通过对105例搭桥患者术后3个月及12个月的冠状动脉CT血管造影结果分析，No-touch获取大隐静脉技术血管桥通畅率均具有领先优势，可能与血管周围脂肪组织存在有一定相关性。

本研究结果显示，No-touch获取大隐静脉桥血管技术在CABG中的应用是安全的，与常规获取血管技术比较，手术安全性上不存在差异，手术相关风险无增加；术后3个月及12个月随访发现No-touch组静脉桥血管通畅率均优于常规手术组。考虑No-touch组获取的桥血管从根本上避免了对静脉血管直接接触的损伤，同时也避免了对静脉血管加压扩张引起的二次损伤事件发生。本研究No-touch组术后双下肢皮肤麻木及疼痛发生率高于常规手术组，可能与手术中静脉周围组织包括皮神经一并切除有关，但整体上并没有增加手术风险。因此，采用No-touch技术获取大隐静脉在CABG中应用是必要的。

本研究为单中心、小样本资料，其通畅率结果具有一定偏倚，更可靠结果需要今后继续收集和总结更多数据。