脓毒症及脓毒性休克的诊断与治疗进展

费志永，于维，常媛媛，卢丹

天津海滨人民医院重症医学科 (天津 300280)

脓毒症作为临床上常见的传染性全身炎症反应综合征，与寄生虫、细菌、病毒、真菌等病原微生物感染有关。随着病情的进一步发展，最终诱发脓毒性休克，严重危及患者的生命安全。尽早诊断并给予脏器支持、有效抗感染治疗等可有效保障患者的生命安全[1]。现在结合他人研究成果的基础上，对脓毒症、脓毒性休克的诊断、治疗等情况进行综述，帮助同行进一步了解脓毒症及脓毒性休克。

1 脓毒症及脓毒性休克的诊断

目前，临床采用全身炎症反应综合征评分评估炎症反应程度，内容包括心率、体温、呼吸、白细胞计数等，如果2项及以上指标符合，即可确诊为全身炎症反应综合征[2]。序贯性器官功能障碍可进行动态监测，有效反映镇静药物、机械通气的治疗效果。快速序贯性器官功能障碍评估因具有操作简便、耗时短、可重复性强等特点，被广泛用于评估感染患者有无器官功能障碍、预测入住ICU及指导升级治疗措施等。由于脓毒症患者会出现器官功能障碍，所以建议在评估病情的过程中，能够联合使用序贯性器官功能障碍评估法、快速序贯性器官功能障碍评估法，以指导医师制定有效的治疗方案[3]。

随着病情的进展，脓毒症患者会发生脓毒性休克，导致组织灌注量降低，死亡风险增加。为此，建议通过监测血乳酸水平来评估组织灌注量，如血乳酸水平≥4 mmol/L，则予以定量液体复苏。值得注意的是，药物、肝功能、肾功能等均会影响血乳酸水平，所以临床需连续动态监测乳酸清除率，进一步明确病情发展状况及机体状态。

2 脓毒症及脓毒性休克的治疗

2.1 抗感染治疗

对脓毒症及脓毒性休克患者进行治疗的关键在于抗感染，于病情确诊后的1 h内为患者静脉注射抗生素可取得较好的治疗效果。随着抗生素应用时间的延长，脓毒症及脓毒性休克患者的病死率不断增高。临床对脓毒症及脓毒性休克患者多采用经验性抗生素治疗，疗程一般在3～5 d。对于病灶难以畅通引流及存在真菌感染、免疫抑制、金黄色葡萄球菌菌血症等情况的患者可适当延长治疗时间。在治疗期间，若患者的降钙素原在0.5 μg/L以下，则可停止使用抗生素。有研究表明[4]，降钙素原与病死率无关，但与难辨梭菌感染率的增高以及抗生素使用时间的延长有一定关系，因此，不能根据降钙素原的变化决定抗感染治疗时间，应根据C反应蛋白及患者的临床症状确定。姬晓伟等[5]采用抗感染药物(哌拉西林/他唑巴坦)治疗脓毒症患者，治疗总有效率为90.0%，且白细胞计数、超敏C反应蛋白、前降钙素等炎性指标得到明显改善，患者不良反应较少，病死率大幅度降低。

2.2 抗休克治疗

2.2.1早期复苏

早期有效的液体复苏对于脓毒症引起的脓毒性休克以及组织低灌注有非常重要的作用。在发病的最初6 h实施早期复苏治疗，有助于中心静脉压恢复至8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，平均动脉压恢复至65 mmHg以上，尿量达到0.5 ml/(kg·h)以上，混合静脉血氧饱和度达到65%以上或者中心静脉血氧饱和度达到70%以上。通过早期目标导向性治疗可改善患者的外周大血管以及中血管循环状态，但对组织缺血缺氧及微循环灌注障碍的改善无明显效果。早期目标导向性治疗的实质为早期治疗，但需注重个体化。彭毅志和石云龙[6]的研究指出，早期复苏方案可保证脓毒症合并低血压成年患者的健康安全，降低住院病死率。

2.2.2液体复苏

临床采用液体复苏治疗脓毒症及脓毒性休克患者的初始液体为晶体液，但在治疗的过程中大量使用0.9%氯化钠注射液会导致患者出现稀释性高氯性酸中毒现象，此时可选择采用限氯晶体液治疗。白蛋白可有效稳定内皮细胞，具有免疫调节的作用，且可清除自由基与活性氧，提高胶体渗透压，所以在采用液体复苏治疗时可采用白蛋白，但白蛋白治疗难以改善近期及远期病死率。羟乙基淀粉可改善血流动力学，提高胶体渗透压，但难以提高生存率，甚至会增加肾脏替代治疗的风险及急性肾损伤发生的风险，且羟乙基淀粉的治疗效果与0.9%氯化钠注射液的治疗效果差异较小，但肾脏替代治疗的效果高于0.9%氯化钠注射液，所以脓毒症及脓毒性休克采用该药进行液体复苏治疗的概率较低。郭子业和王素敏[7]的研究对严重脓毒症患者予以液体复苏治疗，发现白蛋白、乳酸林格液可快速降低严重脓毒症患者血清促炎因子水平，提高抑炎因子水平，控制炎症反应，延缓病情进展，尤其是20%的白蛋白治疗效果最好。

2.2.3血管活性药物

采用去甲肾上腺素等血管活性药物治疗可有效增加患者的外周血管阻力，升高中心动脉压。相较于多巴胺，去甲肾上腺素对脓毒性休克患者低血压的逆转作用较强，对每搏输出量及心率的影响较小，是升压的首选药物。有研究表明，采用多巴胺治疗的患者病死率及心律失常发生率明显高于去甲肾上腺素。多巴胺主要增加患者的心脏指数，进而达到升高中心动脉压的目的，对心功能低下的患者具有较好的治疗效果。对于心动过缓以及无快速心律失常风险的患者，可采用多巴胺代替去甲肾上腺素治疗。罗曼等[8]对严重脓毒症患者液体复苏后指导血管活性药物使用期间应用无创血流动力学监测技术，可进一步强化严重脓毒症患者液体恢复管理及提高治疗效果，缩短患者的住院时间。

2.3 糖皮质激素

对脓毒症患者采用血管活性药物以及积极液体复苏治疗后，若其血流动力学仍未见明显改善，可采用小剂量糖皮质激素进行治疗达到逆转休克的目的，如给予患者200～300 mg/d氢化可的松治疗，小剂量糖皮质激素可降低病死率。将氢化可的松经静脉给药可逆转脓毒性休克，且逆转效果相较于甲泼尼龙更佳，但氢化可的松对降低病死率方面效果不佳。姜相明等[9]对脓毒症休克患者早期应用小剂量糖皮质激素，发现该疗法可有效改善脓毒症休克患者的血流动力学指标，保护脏器功能，提升预后恢复效果。

2.4 免疫球蛋白

临床对重症感染患者多采用免疫球蛋白治疗。相较于安慰剂，采用多克隆免疫球蛋白可有效降低病死率，故可考虑采用免疫球蛋白治疗脓毒症及脓毒性休克患者。

总之，临床对脓毒症及脓毒性休克的早期诊断意义重大，ICU收治的脓毒症患者均为急诊室以及手术室转诊，病情较为严重且多存在恶化现象，若在发病的最初6 h内给予及时有效的诊断，则可有效控制血流动力学指标，在保证血流动力学平衡的同时降低病死率，改善患者预后。