椎管内阻滞在分娩镇痛中的研究进展

2020-02-19乔艳花

医疗装备 2020年8期

乔艳花

天津市河西区妇产科医院妇产科（天津 300202）

分娩是女性自然生理过程，也是其生殖健康的重要部分，如何降低分娩疼痛与提高生殖健康是现代医学领域的一项重要课题［1］。分娩方式多样，根据经济能力、卫生条件、习惯等方面的不同可选用不同的分娩镇痛方式［2］。分娩镇痛方式主要包括药物镇痛与非药物镇痛两大类型，药物镇痛主要包括静脉分娩镇痛与椎管内阻滞分娩镇痛［3］。椎管内阻滞分娩镇痛不抑制产妇呼吸，镇痛效果较明显，有安全范围广、胎儿病死率低等优势［4］。本研究对椎管内阻滞分娩镇痛的发展历程、方法、常用药物几个方面进行综述。

1 椎管内阻滞分娩镇痛发展历程

目前，我国剖宫产率远高于世界卫生组织的规定，主要由于较多产妇由于惧怕分娩疼痛放弃阴道分娩。我国对分娩镇痛的认知及使用与发达国家相距较大，据统计，分娩镇痛在发达国家的使用率为80%～95%，但在我国剖宫产率50%以上的情况下，分娩镇痛使用率不足1%，其原因包括产科医师、助产护士、产妇对分娩镇痛的接受程度低等［5］。从上世纪90年代开始，我国许多省市相继进行了分娩镇痛的研究应用，已取得较好的应用效果，随着其研究的深入，分娩镇痛方法逐渐得到完善［6］。

2 椎管内阻滞分娩镇痛方法

2.1 硬膜外阻滞分娩镇痛

目前，硬膜外阻滞分娩疼痛是目前国内外应用相对较为广泛的镇痛方法，也是效果较高的镇痛方式，有效果强、操作简便等优势。硬膜外阻滞分娩镇痛通过在产妇硬膜外腔注射低浓度局部麻药复合阿片类镇痛药，在发挥其镇痛效果的同时，不阻滞身体运动、感觉神经，且产妇可根据自身耐受程度、体重等调节用药量、用药频率，可及时进行镇痛，提高镇痛效果，减少用药量，减轻药物不良反应，其安全性较高［7］。李双平等［8］的研究中，硬膜外麻醉组会阴侧切率为23.3%，明显低于非药物助产组的56.7%，会阴完整率为16.7%，显著高于非药物助产组的3.3%，第一产程时间为（476.2±15.8）min，明显低于非药物助产组的（607.2±19.2）min，同时，硬膜外麻醉组产后疼痛程度Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级发生率均低于非药物助产组。该研究表明硬膜外麻醉可有效缓解产妇产后疼痛，缩短产程时间，且有利于降低产妇会阴侧切率。杨明月等［9］的研究中，观察组采用硬膜外阻滞分娩镇痛，对照组不采取任何镇痛措施，结果显示，宫口开3cm时、宫口全开时观察组视觉模拟评分法（VAS）评分（3.80±6.50）分、（1.70±0.08）分，均低于对照组的（6.50±0.17）分、（6.10±0.13）分，且观察组产后24、48h泌乳量（48.23±8.44）ml、（84.30±3.78）ml，明显高于对照组的（40.07±5.94）ml、（75.63±4.26）ml，该研究表明硬膜外阻滞分娩镇痛可减轻产妇分娩疼痛，且有利于提高产妇产后泌乳量。分娩中疼痛剧烈可引起产妇应激反应，而持续性强烈应激反应可造成产妇会阴撕裂、会阴侧切等，且影响产妇身体状态，进而影响产妇产后泌乳量等，硬膜外阻滞分娩镇痛在发挥镇痛作用的同时，有利于减轻产妇应激反应，从而对产妇分娩多个方面发挥改善作用。

2.2 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合硬膜外阻滞分娩镇痛

腰麻联合硬膜外阻滞分娩镇痛通过向产妇蛛网膜下腔注入低浓度的局部麻药复合小剂量阿片类药物，再行连续性硬膜外镇痛对产妇进行分娩镇痛。腰麻联合硬膜外阻滞分娩镇痛结合腰麻与硬膜外两种方式的优点，既具备腰麻镇痛效果确切、起效快、用药量低等优势，又有硬膜外持续给药的优点，可及时镇痛，延长镇痛效果，可安全、有效地应用于产妇分娩镇痛［10］。李友安等［11］的研究中D组按常规产科护理，Z组在D组基础上采用腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛，干预后Z组第一产程时间为（456.8±158.20）min，明显短于D组的（567.5±176.34）min，且Z组产妇剖宫产率为12.5%，明显低于D 组的26.6%，自然分娩率为82.5%，显著高于D组的70.00%，Z组120例产妇镇痛后3例发生轻度皮肤瘙痒，5例发生恶心，静脉注射地塞米松后其不良反应消失。该研究表明腰麻联合自控硬膜外阻滞分娩镇痛可有效缩短产妇产程，改善分娩方式，且其安全性较高。周国伟等［12］对持续硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉在产科分娩镇痛中的应用效果进行比较，结果显示，腰-硬联合麻醉的研究组麻醉起效时间（3.5±1.2）min，明显短于以持续硬膜外麻醉干预的对照组的（15.1±5.5）min，但两组镇痛效果、分娩结局比较，差异无统计学意义。该研究说明，腰麻联合硬膜外阻滞分娩镇痛有起效快、镇痛效果佳等优势，且可有效减轻产妇疼痛程度，改善分娩结局。因此，腰麻联合硬膜外阻滞分娩镇痛综合两种麻醉方式优点的同时，增加麻醉的复杂性与风险性，可能增加产妇不良反应发生率。

3 椎管内阻滞分娩镇痛常用药物

3.1 局部麻醉药

目前，用于分娩镇痛的局部麻醉药包括盐酸罗哌卡因、左旋布比卡因等。其中，盐酸罗哌卡因是一种酰胺类长效药物，有镇痛、麻醉等作用，持续作用时间较长，同时，盐酸罗哌卡因属于丁哌卡因的同分异构体，其运动神经阻滞程度相对较轻，且对身体心血管系统、中枢神经系统等毒性低，安全范围广。作为布比卡因的异构体，盐酸左旋布比卡因镇痛效果与布比卡因相似，但对感觉神经阻滞效果佳，毒性较布比卡因低，因此应用前景更为广泛。童金亮等［13］的研究中，观察组采用盐酸罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛，而对照组不给予分娩镇痛，结果显示，观察组宫口全开时VAS评分为（1.29±1.79）分，明显低于对照组的（7.56±1.79）分，说明盐酸罗哌卡因对产妇分娩镇痛有一定的效果；同时，观察组第一产程时间为（386.7±193.2）min，显著短于对照组的（523.7±166.4）min，表明盐酸罗哌卡因有利于缩短产程。任为联［14］对盐酸罗哌卡因、左旋布比卡因在妇科手术硬膜外麻醉中的应用效果进行比较，结果显示，两种药物运动及感觉阻滞起效、恢复时间比较差异无统计学意义，且不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明两种药物麻醉效果与安全性相当，但干预后观察组血清皮质醇（Cor）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平均明显低于对照组，表明左旋布比卡因有利于抑制应激反应。

3.2 阿片类药物

阿片类药物常与局部麻醉药联合应用于分娩镇痛，可减少约25%的局部麻醉药用量，且不易引起低血压。芬太尼、舒芬太尼等均为常用于分娩镇痛的阿片类药物，其中芬太尼是目前国内最常用于分娩镇痛的药物，具有效果强、起效快、心血管稳定性好等特点，有利于减轻产妇宫缩痛程度，且所需剂量小、作用时间少、血压浓度低，对新生儿抑制作用极小。舒芬太尼是一种新型的阿片类药物，相较于芬太尼，脂溶性更强，作用时间更长，镇痛效果也更强。牛江涛等［15］的研究中，对照组单用盐酸罗哌卡因，观察组采用舒芬太尼联合盐酸罗哌卡因，结果显示，观察组各时点疼痛VAS评分均显著低于对照组，表明舒芬太尼有利于降低产妇疼痛程度。