加味温胆汤对痰热瘀血证冠心病合并焦虑抑郁患者的临床疗效及血hsCRP 的影响

刁雅静，孙善美，梁 娜，赵 飞，宋鲁成，董 静

（山东第一医科大学第一附属医院中医科，济南 250014）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种严重威胁人类健康的疾病，也是目前导致人类死亡的首要疾病。与此同时，现代社会随着人们工作生活压力的增加，焦虑、抑郁的发病率也不断升高且可伴随于多种疾病中，如高血压病、冠心病、糖尿病、脑卒中等[1-4]。研究发现，15%～20%的冠心病患者并发抑郁症，而并发临床相关抑郁症状的冠心病患者可上升至40%[5-6]。心理障碍尤其是抑郁症会增加急性冠脉综合征的发病率和病死率[7]，焦虑抑郁是冠心病发生、发展中的一个独立危险因素[8]。心脏合并心理的“双心”疾病互为因果，相互影响，严重影响患者自身的生活质量[9]及预后。西医对本病的治疗有一定疗效，但其作用机制单一，尤其抗焦虑抑郁药物不良反应较多，患者依从性差[10]；中医运用整体观辨证论治和护理本病，疗效较好[11-15]。笔者在临床上应用自拟加味温胆汤治疗痰热瘀血证冠心病合并焦虑抑郁患者取得了良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年3 月－ 2018 年6 月在山东省千佛山医院中医科门诊及住院的冠心病合并抑郁焦虑患者70 例，中医辨证为痰热瘀血证，按照《中医科研设计与统计学》[16]采用随机数字表法随机将患者分为对照组与治疗组各35 例。对照组男17 例，女18例；平均年龄（58.23±11.05）岁；合并高血压病20例，糖尿病10 例，缺血性脑血管病12 例，高脂血症15 例。治疗组男19 例，女16 例；平均年龄（59.56±10.68）岁；合并高血压病22 例，糖尿病8 例，缺血性脑血管病15 例，高脂血症13 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。方案获本院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 冠心病诊断标准参照1979 年ISFC/WHO 修订的冠心病诊断标准[17]。其特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。焦虑抑郁采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评定[18]。中医辨病辨证标准参考《中医病证诊断疗效标准》[19]胸痹心痛病中痰浊瘀血证标准。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准；2）自愿签署知情同意书且依从性良好者。

1.4 排除标准 1）急性冠脉综合征患者；2）存在严重精神疾患者；3）存在恶性肿瘤或血液系统疾病；4）合并有严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；5）具有过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 治疗方法 2组患者均给予一般治疗（健康宣教、低盐低脂饮食、避免劳累、适度运动），对照组给予冠心病二级预防治疗，包括阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）100 mg，口服，1 次/d。阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）20 mg，口服，每晚1 次。琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字 H20140780）47.5 mg，口服，1 次/d。单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）20 mg，口服，2 次/d。黛力新（通用名：氟哌噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司，国药准字：H20130126），每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg，口服，1 片/次，2 次/d（早、午餐后0.5 h）。针对患者合并症，监测控制血压、血糖，根据病情及时调整治疗方案。治疗组在对照组所用药基础上加服加味温胆汤治疗，方剂组成为半夏9 g，黄连6 g，丹参10 g，郁金10 g，竹茹6 g，枳实9 g，陈皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g，生姜3 片，大枣3 个。所服用中药均来源于本院中药房，并由本院煎药房统一煎药，1 剂/d，共400 mL，早、晚各温服200 mL。2 组均治疗4 周后评价治疗效果。

1.6 观察指标

1.6.1 高敏C 反应蛋白（hsCRP）水平 在入组后第2 天及治疗4 周后空腹抽取静脉血查高敏C 反应蛋白，采用免疫散射比浊法。

1.6.2 患者生活质量评价 应用西雅图心绞痛量表共19 项问题评价[20]，包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病的认识5 个维度。

1.6.3 焦虑抑郁情况以汉密尔顿量表评价 治疗前及治疗后4 周采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）测定，比较2组前后积分变化。

1.6.4 中医临床疗效评价 心绞痛疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》[18]。显效：心绞痛症状基本消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。好转：症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，实验室检查有改善。未愈：主要症状及心电图无改变。

1.7 统计学处理 采用SPSS19.0 统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，2 组比较采用t检验方法，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2 组治疗前后hsCRP 比较 见表1。

表1 2 组患者血清hsCRP 水平对比（，n=35）mg/L

表1 2 组患者血清hsCRP 水平对比（，n=35）mg/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后心绞痛疗效评价比较 与治疗前比较，治疗后2 组患者各维度分值显著升高（P＜0.05），且治疗组患者各维度分值显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者西雅图心绞痛量表各维度分值比较（，n=35） 分

表2 2 组患者西雅图心绞痛量表各维度分值比较（，n=35） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后焦虑抑郁评分比较 与治疗前比较，治疗后2 组患者HAMD 评分及HAMA 评分显著降低（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组HAMD、HAMA 评分（，n=35） 分

表3 2 组HAMD、HAMA 评分（，n=35） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组患者治疗前后心绞痛中医临床疗效比较 见表4。

表4 2 组患者的中医临床疗效比较（n=35） 例

3 讨论

冠心病属于中医“胸痹心痛病”范畴，其病机主要为心脉闭阻。《素问·灵兰秘典论》提出：“心者，君主之官，神明出焉”。心脉闭阻则心神失养，故可见焦虑、抑郁。故“心藏神”的生理特点是冠心病患者易于并发焦虑抑郁的根本。焦虑抑郁属于中医“郁证”范畴，其主要病机为肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。《素问·本病论》云：“人忧愁思虑即伤心”。人悲忧思虑过度则肝失疏泄，气机郁滞，瘀血内停，闭阻心脉，可见胸痹心痛；脾失健运，痰浊内生，久之化热，痰热扰心，心窍闭阻，可见胸痹心痛；心失所养，气血生化乏源，鼓动无力，气血运行不畅，日久致瘀，闭阻心脉，可见胸痹心痛。综上，郁证与胸痹心痛病二者相互影响，互为因果。

精神经常处于紧张状态，久而久之则会出现急躁易怒、忧思多虑。长期忧思不解，肝气郁结，久之肝郁化火，上扰心神，故见心悸、焦虑；气为血之帅，气滞则瘀血内停，阻滞心脉，亦可见胸痹。气能行津，气滞则津液内停而生痰浊，痰浊闭阻心窍，则见胸痹；痰饮扰心，可见焦虑、抑郁。此外，饮食不节，平素过食膏粱厚味，缺乏锻炼，或嗜烟酒、辛辣刺激性食物，以致脾胃损伤，水液运化失职，聚湿生痰。痰饮阻滞气机，气郁久而积热，痰热互结，导致胆胃不和，痰火扰心，心神不安，引起失眠、心慌、出汗等焦虑症状。痰热上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。可见，在“胸痹”合并“郁证”的患者中，气滞、痰热、血瘀三者为胸痹与郁证的共同病机。

冠心病与焦虑抑郁互为因果，对于冠心病合并焦虑抑郁患者的治疗当以“双心同治”为治疗原则[21]，采用“心身共治”医学治疗模式可体现出以人为本的人性化治疗。针对上述病机，应以行气解郁，化痰活血、宁心安神为治法。温胆汤出自南宋陈言《三因极一病证方论》，原方为半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣，其功用理气化痰，清胆和胃。加味温胆汤由温胆汤加黄连、丹参、郁金组成。方中半夏燥湿化痰，降逆和中止呕，消痞散结；黄连长于清中焦湿热，且能清心泻火除烦；郁金，辛、苦、寒，入肝、胆、心经，辛散苦泄，解郁开窍。既入血分，又入气分。入血能行血凉血，入气可行气解郁。丹参，苦、微寒，入心、心包、肝经，善能通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于心脉瘀阻之胸痹心痛。竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，陈皮理气燥湿，醒脾开胃。“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而散矣”。茯苓健脾渗湿，宁心安神；生姜、大枣和脾胃而兼制半夏之毒，且大枣补中益气，养血安神；甘草甘平，健脾益气且调和诸药。全方具有理气化痰，清胆和胃，活血化瘀，宁心解郁的功效。

炎症被认为是冠心病合并焦虑抑郁发病机制中最重要的影响因子。研究[22]发现，冠心病合并焦虑抑郁患者血清中MPO、LX-A4、CRP、IL-8 及TNF-α 等炎症因子水平比未合并焦虑抑郁的冠心病患者明显升高，且血清炎症因子水平与焦虑抑郁水平呈正相关，血管内皮功能与焦虑抑郁水平呈负相关。本研究治疗组相对对照组治疗后血hsCRP 降低更明显，提示其作用机制可能与加味温胆汤可显著减轻人体炎性反应有关。