经皮椎体成形术联合椎旁阻滞治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的效果

卢志有 钟伟建 郭惠红 黎顺平

江西省赣州市南康区第一人民医院骨科，江西赣州 341400

随着年龄的增长、体内钙磷等物质代谢的失衡，老年患者，尤其是绝经后雌激素水平下降的女性患者，罹患骨质疏松的概率大大增加，由于骨质疏松导致的椎体骨质疏松压缩性骨折 （osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）严重影响老年患者生活质量[1]。经皮椎体成 形 术[2]（percutaneous vertebroplasty，PVP） 是治疗OVCF 的一种有效的微创治疗方法，其能即刻增强椎体的强度，消除由于椎体不稳导致的腰背部疼痛，同时也能明显提高生活质量。但有文献报道对于合并棘上、棘间韧带等附属结构损伤的患者，术后残留的胸腰背部疼痛往往难以缓解[3]，鉴于此，本研究通过PVP 联合椎旁阻滞（paravertebral，PVB）[4]治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，可明显减轻患者术后残留胸腰背部疼痛症状，提高临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月～2018年4月收治的128例骨质疏松椎体压缩性骨折患者为研究对象，根据患者住院号单双数，将患者分为观察组及对照组。其中，观察组64 例，男21 例，女43 例；年龄66～90 岁，平均（76.45±4.67）岁；共有患椎66 节，其中胸椎26 节，腰椎40 节。对照组64 例，男22 例，女42 例；年龄67～87 岁，平均（75.57±3.24）岁；共有患椎69 节，其中胸椎24 节，腰椎45 节。两组患者的年龄、性别、患椎等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者入院后术前均签署知情同意书，并告知患者及家属可能的预后。

1.2 纳入标准

胸腰背段疼痛、相应节段压痛、叩击痛，并向相应神经支配区的胸及腹部放射痛。胸腰段MRI 提示新鲜急性压缩性骨折、伤椎CT 提示椎体后壁完整。

1.3 排除标准

合并脊髓损伤出现下肢症状； 椎体后壁不完整；椎管占位；椎体压缩＞75%；合并血液系统疾病且凝血功能异常者；合并高血压、糖尿病及心脏病且不稳定者；不能耐受手术者；术中不配合手术者。

1.4 方法

指导两组患者术前行俯卧位锻炼，以便患者能耐受手术及尽量恢复椎体高度，对照组患者取俯卧位，予心电监护监测生命体征，体表C 臂透视定位，定位准确后标记，常规消毒、铺巾；利多卡因局部麻醉，透视调整至骨折椎体终板与X 线完全平行而成为一线影，正位提示椎弓根形状对称，并与棘突间距相等。在透视协助下将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘，外展15°；钻入带芯穿刺针由椎弓根通过，针尖不超出椎弓根影的内侧缘，抽出内芯，置入导针，沿导针置入扩张套管和工作套管，透视再次确认通道位置及深度正确。由助手调配骨水泥呈糊状，透视监控下缓慢注入骨水泥，边注射、边透视，同时与患者交流，询问患者有无不适感、双下肢运动及感觉情况，是否出现麻木、小便失禁等，观察骨水泥在椎体内分布情况，直到椎体内充满骨水泥。待骨水泥固化后拔出穿刺针。透视确认骨水泥是否渗漏等，将工作通道取出[5]。观察组PVP 手术过程同对照组，完成PVP 手术过程后，在棘突旁2.0～2.5 cm，针尖一旦触及椎板，使套在针体的标记物移动到距离皮肤1.5 cm 处，再退针向外移动0.5 cm，而后沿着椎板外侧缘再次向内进针1.5 cm，此时穿刺针标志物应该正好触及皮肤，针尖应位于腰部椎间孔外口，回抽无血液、无气体及无脑脊液后即可注射药物： 曲安奈德10 mg+2%利多卡因5 ml+维生素B121 ml；再次消毒术口，无菌敷料包扎[6]。

1.5 观察指标及评价标准

疗效判定：显效为无疼痛不适，生理功能基本恢复正常；有效为疼痛基本消失；无效为局部疼痛无改善[7]，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。记录两组患者的手术时间。应用视觉疼痛模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行疼痛强度评估，其分值范围0～10 分，0 分表示无疼痛症状，10 分表示疼痛剧烈，分值越高表示患者疼痛感越强。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组总有效率为96.9%，对照组总有效率为93.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效的比较（n）

2.2 两组患者手术时间的比较

观察组手术时间为（30.0±2.2）min，对照组手术时间为（28.0±3.1）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组治疗前后VAS 评分的比较

两组治疗前的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的VAS 评分均低于治疗前，观察组治疗后的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS 评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组对照组64 64 8.3±2.0 8.2±1.6 1.5±1.0*#4.0±1.8*

3 讨论

3.1 OVCF 疼痛机制

由于老年人体内钙磷等物质代谢的失衡，骨质疏松导致骨的脆性增加，即使无任何外力影响，老年人的日常生活也可造成骨折，胸腰椎椎体发生骨折后，椎体的高度减小及椎体的强度下降、椎体血管的出血导致的压力增大，均可刺激椎体周围神经末梢导致腰背部的疼痛[8]。老年患者发生椎体压缩骨折后，由于骨小梁破坏，椎体高度丢失，压缩变扁，导致脊柱后凸加大，为了代偿后凸畸形，促使腰背部的肌肉及韧带收缩加重，持续收缩容易导致疲劳甚至痉挛，导致棘间韧带、棘上韧带等损伤，引起疼痛[9]。由于骨质疏松性骨折发生时并非强大外力引起，即使当椎体发生骨折时，大部分患者仍能进行日常生活，持续数天，疼痛加重，由于未及时卧床休息，继续站立行走及运动，骨折加重，椎旁肌肉、肌筋膜等附着点被破坏，从而导致肌筋膜无菌性炎症，加重组胺、肽类激素的释放，引起疼痛加剧。

3.2 围术期注意事项

经过近数年的推广，PVP 技术目前已相当成熟，风险低，但骨质疏松椎体压缩性骨折均为老年患者，合并内科疾病如高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病多，全身耐受能力较低，不提倡急诊甚至日间手术，需入院后完善各项检查，仔细评估，降低风险的发生。由于PVP 不像经皮椎体球囊扩张成形术那样可以经过球囊扩张，该术式是通过骨水泥渗漏弥漫致整个椎体，术前需指导患者俯卧位锻炼，以便纠正后凸畸形及更能配合手术。术前需完善伤椎CT 检查，明确是否出现椎体后壁及椎弓根的不完整性，避免注射骨水泥时出现渗漏，导致严重的脊髓损伤等并发症的发生。

3.3 PVP 治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的原理

PVP 手术是在C 臂或CT 等的透视设备协助下，通过工作通道将骨水泥灌注至伤椎，通过压力一定程度恢复椎体高度的，主要为稳固伤椎、增加强度、防止进一步压缩变形、减轻疼痛、提高生活质量的一种手术[10]。其机制目前主要考虑有[11]：①注射的骨水泥渗透至椎体硬化后，其高强度的性能即刻稳定椎体，增加强度，减轻压力，稳固细微骨碎块；②由于骨水泥的热效应，在其硬化过程中，高热灼烧椎体内部及周缘的神经末梢至其变性坏死，使神经丧失功能，从而减轻疼痛； ③骨水泥材料本身对神经组织的毒性作用，进一步降低了椎体神经的敏感性。自Galibert 等[12]于1990年通过PVP 技术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折取得良好的临床效果后，正由于PVP 有快速止痛、创伤小、住院时间短、临床效果显著、并发症少等诸多优点，该技术近几年在国内得到迅速的推广及应用[13-14]，深得临床医生及患者的好评。

3.4 PVB 操作要点及其在胸腰椎退变中的应用

骨质疏松椎体压缩性骨折经行PVP 治疗后，疼痛明显缓解；但对于棘间韧带、棘上韧带等造成的无菌性炎症所引起的疼痛较难缓解。本研究观察组治疗后的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示PVB 技术通过将由局麻药物、维生素B12及曲安奈德组成的混合液注射至椎旁组织，从而达到消除无菌性炎症、营养周围神经及止痛的目的[15]。本研究使用PVB 技术对血流动力学的影响小，不会造成全脊麻等，安全性大[16]；使用的药物中曲安奈德为长效糖皮质激素，有强而持久的抗炎、抗过敏作用，其机理主要有[17]：①抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应；②减少组织胺释放，减轻血管舒张及降低毛细血管通透性；③使血管敏感性增高、收缩性加强，减少局部充血及体液外渗；④对纤维母细胞有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成。曲安奈德可通过上述机理达到抑制炎症反应、降低毛细血管通透性及减轻炎性物质对身体的损害的效果。维生素B12是神经系统功能健全不可缺少的维生素，参与神经组织脂蛋白的形成，能够改善神经细胞代谢，具有镇痛、抗炎等作用。另由于其有抑制交感神经传导、解除血管痉挛等作用，能显著加速组织的康复[18]。而利多卡因是常见的局部麻醉药，其局部麻醉效果强而持久，有良好的表面渗透力，能阻断神经的传导，明显增加疗效。PVB 能够精准定位，将药物直接注射到椎旁病灶组织，通过缓解局部组织痉挛、减轻水肿、增加炎症吸收、营养神经等一系列综合作用，达到阻断疼痛的效果[19]。

本研究结果提示，通过PVP 手术治疗OVCF，能够填充疏松的椎体，增加椎体的强度，由于其硬化时的热效应及骨水泥本身的神经毒性，能够破坏椎体周围引起疼痛的神经末梢，充分缓解椎体骨折引起的疼痛。手术中配合使用PVB，减轻椎旁周围软组织无菌性炎症、阻断神经疼痛传导、改善局部循环、促进炎症吸收及营养神经组织，达到止痛效果。通过应用这两种方法，在未明显增加手术时间的前提下，能明显提高治疗效果，值得临床推广。