噻托溴铵粉联合糖皮质激素治疗慢性阻塞性肺疾病疗效及对患者生活质量评分的影响*

薛佩妮，冯敏娟，王惠琴

1.陕西中医药大学第二附属医院(咸阳712000)；2.延安大学咸阳医院(咸阳712000)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)属于慢性炎症性疾病，是呼吸系统疾病中的多发病和常见病，其特征表现为不完全性可逆性气流受阻。慢阻肺会诱发机体出现全身性炎症反应，降低肺部整体通气功能，随着疾病发展，可并发多种严重并发症，如肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等，导致患者劳动能力丧失[1-2]。慢阻肺组织学特征为通气功能障碍引发炎症反应，损伤肺部组织结构、功能、血管，进一步加重肺部功能障碍。改善肺功能，帮助改善患者整体预后是临床治疗慢阻肺的重点[3]。糖皮质激素能够有效减少渗出，减轻气道内膜炎症反应等，是一种强效抗炎药物。噻托溴铵能够帮助肺损伤组织的修复，是一种拮抗胆碱能药物[4]。本研究使用噻托溴铵粉联合糖皮质激素对慢阻肺患者进行治疗，探讨联合治疗的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2018年1-6月收治的慢阻肺患者72例，采用单盲试验将患者分为两组，对照组36例，年龄42～68岁，平均年龄(53.8±13.9)岁，病程3～11年，平均病程(6.7±3.9)年，其中男19例，女17例。研究组36例，年龄40～70岁，平均年龄(54.0±14.1)岁，病程2～12年，平均病程(7.0±4.3)年，其中男21例，女15例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：均符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准；患者均处于稳定期；患者肺功能分级≥3级；患者不存在认知功能障碍；能够配合完成研究所需的各项评估检查；无精神类疾病史；均签署知情同意书。排除标准：无法配合完成治疗及评估检查者；正在参加其他临床试验者；近1个月因慢阻肺看过急诊或住院者；正在应用抗生素或全身激素治疗者；对本次研究所需药物过敏或过敏体质者；伴随严重的其他系统疾病或心血管疾病者；合并恶性肿瘤者；存在明显感染或其他应激状态者；入选时肝、肾功能指标不在正常范围内者。

2 治疗方法 两组患者均给予常规治疗，包括解痉平喘、抗感染、吸氧等。对照组在常规治疗基础上加入使用丙酸氟替卡松吸入气雾剂药物，用法与剂量：每次吸2吸(500 μg)，每天2次，治疗3个周。研究组在对照组基础上加入使用噻托溴铵粉雾剂药物，用法与剂量：每天1次，晚上使用，每次18 μg，治疗3个月。

3 观察指标

3.1 两组运动耐力及肺功能评估比较：于治疗前后对两组患者的运动耐力及肺功能进行测定。运动耐力使用6 min步行距离(6MWT)方法进行检测，试验开始前，将此项试验的注意事项及目的向患者详细解释清楚，试验开始后不做任何暗示，除标准鼓励外，不跟随患者，不干扰患者，将患者的步行距离做好详细、准确记录;告知患者在试验中若身体出现不适症状，如大汗、走路摇晃、下肢痉挛、无法耐受的呼吸困难、胸痛等，马上向医生示意，终止试验。6MWT分级：4级，步行距离≥450 m；3级，375～449.9 m；2级，300～374.9 m；1级，<300 m[5]。肺功能由同一技师进行检查，将患者的FEV1/FVC、FEV1等各项肺功能指标数值做好详细、准确的记录。

3.2 两组临床疗效比较：采用呼吸困难修正评分(MMEC)对两组患者临床疗效进行评定，与治疗前相比，患者MMRC评分提高2分为显效，提高1分为有效，未提高为无效。

3.3 两组血清炎症因子水平比较：于治疗前后对两组患者的血清C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平进行检测，采用酶联免疫吸附试验[6]。

3.4 两组免疫功能指标比较：于治疗前后对两组患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞计数及比值进行检测，采用流式细胞仪。

3.5 两组生活质量比较：于治疗前后对两组患者采用生活质量评价量表评价其生活质量情况，患者评分越高，生活质量越好[7]。

结 果

1 两组运动耐力及肺功能评估指标比较 治疗前两组两组运动耐力及肺功能评估指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后运动耐力明显高于对照组(P<0.05)，FEV1/FVC、FEV1均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1两组运动耐力及肺功能评估指标对比

2 两组临床疗效比较 研究组疗效优于对照组(P<0.05)，见表2。

3 两组血清炎症因子水平比较 治疗前两组炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2两组临床疗效对比 [例(%)]

4 两组免疫功能指标比较 治疗前两组 两组免疫功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指标均高于对照组(P<0.05)，见表4。

5 两组生活质量评分比较 治疗前两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后生活质量评分高于对照组(P<0.05)，见表5。

表3两组炎症因子水平对比

表4两组免疫功能指标对比

表5两组生活质量评分对比(分)

注：组内比较，*P<0.05；组间比较，△P<0.05

讨 论

慢性阻塞性肺疾病特征为持续的呼吸道症状和气流受阻，而有毒颗粒或气体导致肺泡或(和)气道异常是引发呼吸道症状和气流受阻的原因[8]。慢阻肺主要表现为焦虑、抑郁、运动耐力减低、呼吸困难、咳痰、咳嗽等，临床表现复杂多样，同时还可能伴随全身炎症反应对患者健康相关的生活质量有着严重影响。由于慢阻肺可带来巨大的社会经济负担，具有较高的致死率、发病率，因此预防和治疗成为临床研究慢阻肺的重点。目前临床稳定期慢阻肺的治疗策略包括：肺康复治疗、长期家庭氧疗、雾化吸入、药物治疗等[9]。慢阻肺患者在某些因素影响下会发生急性发作，如季节改变、劳累等，造成病情迅速加重。因此，稳定期慢阻肺患者同样需要及时、有效的治疗，可防止急性发作，降低患者致死率，缓解相关症状，促进生活质量的提升。

低流量给氧、基本对症治疗是目前临床常采用的治疗方法，使用支气管舒张剂治疗稳定期慢阻肺患者，可有效缓解症状、稳定病情[10]。相关研究表明，通气功能障碍是慢阻肺的主要表现，肺血管、肺实质、气道的慢性炎症反应是主要临床特征，上皮细胞增生、纤维母细胞增生、炎性细胞浸润都会导致支气管管壁增厚、黏液增生肥大等病理变化[11]。研究表明慢阻肺患者的机体免疫力明显下降，免疫功能出现异常，T淋巴细胞中CD8+水平升高、CD3+、CD4+水平降低，此外，肺功能FEV1、FEV1/FVC指标水平也明显降低。

抗胆碱药是临床常用的主要支气管扩张剂，M1、M2、M3亚型为M胆碱受体的主要亚型，M3胆碱受体主要存在于人体血管内皮组织、气道黏膜下腺体、气道平滑肌，阻断M胆碱受体会导致血管渗血、黏液分泌减少、气道平滑肌松弛。M胆碱受体激动时，抑制心肌收缩力，抑制钙离子通道减慢心率，抑制交感神经纤维释放去甲肾上腺素，抑制胆碱能神经节后纤维释放乙酰胆碱[12]。噻托溴铵为异丙托溴铵的衍生物，属于抗胆碱能类药物，与毒蕈碱M1、M3受体解离缓慢，是一种强效的抗胆碱能药物，可长阻滞胆碱能神经介导的支气管平滑肌收缩，支气管扩张作用比较持久。稳定期慢阻肺患者使用噻托溴铵粉雾剂治疗，30 min内即可起效，药效长达25 h。另外治疗慢阻肺疾病中最有效的抗炎药物是糖皮质激素，丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素类药物，抗过敏和抗炎作用较强，可减少炎性因子的生成，阻滞气道表面多种炎症细胞活化，减轻气道炎症、控制病情进展[13-14]。本研究，两组患者治疗前均有不同程度的肺功能障碍，研究组患者使用噻托溴铵粉雾剂联合糖皮质激素治疗后，运动耐力、肺功能指标改善均优于单纯使用糖皮质激素治疗的对照组，表明加入噻托溴铵粉治疗，支气管平滑肌功能得到有效改善，气道炎症反应改善效果更佳，更好的改善患者肺部通气功能。

目前认为慢阻肺的发生、发展与营养不良、免疫功能失调、氧化应激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、炎症机制等有关。免疫功能失调会增加急性加重风险和致死率，导致细菌、病毒反复感染。全身炎症反应会促使呼吸肌功能障碍，加重呼吸困难症状；破坏骨骼肌、蛋白质分解，降低患者运动耐力[15]。相关研究显示，慢阻肺患者在TNF-α、IL-8、IL-6、IL-2等炎症介因子、多种炎症细胞作用下，会导致细胞功能出现障碍，破坏细胞外基质，改变气道平滑肌功能，造成气流阻塞、气道重塑，引发严重肺功能损伤，加重肺循环阻力[16]。本次研究结果显示，研究组治疗后全身炎症细胞水平均低于对照组，免疫功能指标均高于对照组，表明噻托溴铵粉联合糖皮质激素治疗在减轻患者炎症反应，调节机体免疫功能方面效果更为显著。

综上所述，慢阻肺患者使用噻托溴铵粉联合糖皮质激素治疗，患者运动耐力有明显提升，肺功能改善良好，临床疗效显著，且患者全身炎症反应明显减轻，免疫功能明显提高，明显改善患者生活质量。