显微镜联合神经内镜治疗颅内前循环破裂动脉瘤疗效研究

谢江涛,苏永永,吴鹏昌,王世锋,向 毅,武兴兴,冯乐霄,刘振锋

陕西省咸阳市中心医院神经外科(咸阳712000)

传统的显微外科治疗及血管内介入治疗为颅内动脉瘤的主要治疗方法[1]，但介入治疗仍不能完全代替显微外科手术治疗，故对颅内动脉瘤的治疗仍是神经外科医生的一大挑战。颅内动脉瘤破裂为手术的主要风险，载瘤动脉损伤、血管痉挛及穿支血管的误伤更不容忽视。随着科技、显微外科技术的进步、医学影像学的发展和设备器械的改进，显微手术的成功率明显提高。另外内镜技术在微创神经外科的应用越来越广，将其与显微镜联合可降低因单纯显微镜视野不足而需探查致术后血管痉挛、术中可放大动脉瘤复合体、减少瘤夹的误夹和夹闭不全等的发生率，从而提高手术质量并降低手术并发症的发生率。本文旨在探讨显微镜联合神经内镜治疗颅内前循环破裂动脉瘤患者的临床疗效。

对象与方法

1 研究对象 2017年1月至2018年12月我院神经外科收治经头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血，经全脑血管造影检查确诊为前循环动脉瘤的患者68例。其中男35例，女33例。年龄21～65岁，平均年龄(53.6±3.9)岁。患者均以蛛网膜下腔出血为首发症状，临床表现为突发剧烈头痛、颈项部不适感，68例患者均出现恶心呕吐，34例存在不同程度意识障碍。其中颈内动脉瘤6例，脉络膜前动脉瘤5例，后交通动脉瘤19例，前交通动脉瘤20例，大脑中动脉瘤18例。Hunt-Hess分级：I～Ⅱ级26例，III级35例，Ⅳ级7例。CT-Fisher分级：1级9例，2级23例，3级27例，4级9例。病例纳入标准：①均经CT证实蛛网膜下腔出血，全脑血管造影检查确诊为颅内前循环动脉瘤；②均为早期(72 h内)进行手术治疗。排除标准：患者入院时双侧瞳孔散大和(或)无自主呼吸。68例患者入院后随机分为两组，研究组39例，对照组29例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 ①麻醉方式：68例患者均为经口气管插管全身静脉麻醉。②对照组手术方法：对照组采用翼点入路开颅在显微镜下术中分离大脑侧裂池蛛网膜释放脑脊液，打开终板池充分释放脑脊液。术中分离动脉瘤周围蛛网膜，必要时临时阻断夹阻断载瘤动脉，对动脉瘤充分暴露并于显微镜直视下夹闭动脉瘤，使用显微镜观察并调整动脉瘤夹。③研究组手术方法：研究组采用翼点入路在显微镜下分离侧裂蛛网膜放出脑脊液，打开颈内动脉池内外两部分和视交叉池，若脑压下降不明显时可切开终板池，充分降低脑压，为置入内镜创造足够的空间。用海绵及棉条保护好周围脑组织，沿动脉追踪动脉瘤，阻断载瘤动脉后，小心暴露动脉瘤颈及瘤体，防止瘤体破裂，小心置入神经内镜避免损伤周围重要组织，充分了解清楚，显微镜下夹闭动脉瘤，保证载瘤动脉通畅。夹闭后置入内镜观察重要动脉分支和深部穿支动脉，若误夹或夹闭不全予以调整动脉瘤夹。并在夹闭动脉瘤后使用神经内镜观察动脉瘤保证动脉瘤夹闭良好，通过两镜联合处理颅内前循环破裂动脉瘤，术中可清晰的观察动脉瘤位置、载瘤动脉及细小穿支动脉。

3 观察项目及疗效评价 随访时间为60 d。除了对照组患者术后死亡2例外，两组其余患者均进行临床随访并进行格拉斯哥预后评分(GCS)、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、改良Rankin评分(mRS)评分及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。两组患者术后7 d进行GCS评分、NIHSS评分评估患者神经功能障碍，术后15、25、35、45、55 d进行mRS评分,评估患者生活质量，并随访至60 d继续MoCA评分评估患者认知功能。

结 果

1 两组患者术中一般情况 对照组动脉瘤夹闭后在显微镜下探查发现6例夹闭不全，3例误夹穿支，术中即时调整动脉瘤夹，再次探查发现夹闭良好。研究组在显微镜下充分暴露动脉瘤后并在夹闭动脉瘤之前使用神经内镜准确显示动脉瘤位置、载瘤动脉及细小穿支动脉，选择合适动脉瘤夹，夹闭后再次神经内镜下观察，1例夹闭不全，再次调整动脉瘤夹并探查夹闭良好，无穿支动脉损伤。研究组39例中无死亡病例。对照组29例中术后死亡2例，均因术后弥漫性脑水肿所致。

2 两组患者GCS评分及NIHSS评分比较 研究组患者术后7 d的GCS评分高于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者术后7 d的NIHSS评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明研究组患者术后神经功能恢复均优于对照组。见表1。

表1两组患者GCS评分及NIHSS评分比较(分)

3 两组患者不同时间窗改良mRS评分比较 研究组患者术后15、25、35、45、55 d进行改良Rankin评分(mRS)，研究组患者改良Rankin评分(mRS)低于对照组患者，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明研究组患者预后生活质量优于对照组患者。见表2。

表2两组患者改良mRS评分比较(分)

4 两组认知功能MoCA评分比较 术后10、20、30、40、50、60 d分别对随访患者进行MoCA评分，研究组发病10、20、30 d认知功能MoCA评分与对照组比较无统计学差异(P>0.05)，表明研究组患者10、20、30 d近期认知功能障碍与对照组比较无差异。研究组发病40、50、60 d认知功能MoCA评分与对照组比较有统计学差异(P<0.05)，表明研究组患者40、50、60 d远期认知功能恢复优于对照组患者。见表3。

表3两组患者认知功能MoCA评分比较(分)

讨 论

出血性脑血管疾病中颅内动脉瘤是最主要的一种，动脉瘤破裂后出现的蛛网膜下腔出血及颅内血肿严重威胁患者的生命，具有高致残率及致死率[2]，而前循环动脉瘤在颅内动脉瘤中最多见。传统的显微外科治疗及血管内介入治疗为主要的治疗方法，但各有优缺点[3]。介入栓塞治疗存在较大的复发风险高、费用大，但手术并发症少。显微外科夹闭动脉瘤手术被认为是脑动脉瘤外科治疗的金标准，夹闭手术将动脉瘤的载瘤动脉完全夹闭，使脑动脉瘤隔绝到人体正常的血流循环之外，而且载瘤动脉的灌注区域血供不受影响。脑动脉瘤显微夹闭手术受患者的年龄、一般情况及术者的显微外科技术等影响较大，患者术后并发脑血管痉挛、肺部感染等并发症及动脉瘤再次破裂等情况，严重时可能导致患者死亡或重残[4]。传统的显微外科治疗复发率低、费用低、但手术并发症多。因部位的特殊性、动脉瘤复合体的复杂程度等两种术式均不能相互替代。本研究通过两镜联合处理颅内前循环破裂动脉瘤，术中清晰的观察可准确显示动脉瘤位置、载瘤动脉及细小穿支动脉，最重要的是调整补救[5-6]，减少反复探查致血管痉挛，从而提高手术质量并降低手术并发症的发生率。

随着神经内镜技术在神经外科广泛应用[7]，操作技能不断提高。两镜联合精准手术已不再成为障碍[8]。笔者认为良好的颅内压控制对手术成功是至关重要的，内镜置入、动脉瘤显露均需要空间，强行牵拉脑组织势必造成脑缺血和脑水肿，可发生术后颅内压增高和神经功能障碍，严重者出现术后昏迷。术中可采取一系列措施控制颅内压，保持气道通畅，防止气道因气管插管扭曲、折叠或分泌物过多导致气道梗阻。患者体位摆放尤其是颈部弯曲弧度不能使颈静脉回流受到影响，适度过度换气，PaCO2应保持在25～30 mmHg间，同时可适当抬高头侧的手术台面，并避免增加胸内压和腹压等因素。利用重力使脑组织下垂，避免脑牵拉性损伤，应用降低颅内压的药物等。对于Fisher及Hunt-Hess分级较低的患者，术中分离大脑侧裂池蛛网膜释放脑脊液，以降低脑张力等，但对于Fisher及Hunt-Hess分级高的患者，因脑肿胀较明显，术中行侧脑室穿刺引流脑脊液，待颅内压下降后，逆行打开侧裂池，若脑压仍高达不到手术需要，则可切开终板池充分释放脑脊液。部分患者有脑内血肿，可先清除脑内血肿或必要时切除部分非功能区脑组织，远比因过度牵拉造成整个脑的挫伤出血要安全，比如切除部分额底组织、颞极、额极等。本组病例均采用以上方法达到降低颅内压，从而置入内镜清楚观察，调整夹子等精准操作[9]。

本组研究中发现充分磨除颅底骨质，利于光线进入，若脑压高，可在术区行侧脑室穿刺外引流后镜下锐性分离侧裂蛛网膜放出脑脊液，一边清除血肿，一边打开颈内动脉池内外两部分和视交叉池，若脑压下降不明显时可切开终板池，充分降低脑压，为置入内镜创造足够的空间。用海绵及棉条保护好周围脑组织，沿动脉追踪动脉瘤，阻断载瘤动脉后，小心暴露动脉瘤颈及瘤体，防止未成熟瘤体破裂，小心置入神经内镜避免损伤周围重要组织，充分了解清楚，显微镜下夹闭动脉瘤，保证载瘤动脉通畅。夹闭后置入内镜观察重要动脉分支和深部穿支动脉，若误夹或夹闭不全予以调整动脉瘤夹。术后常规局部应用罂粟碱棉片湿敷颅内血管以减轻血管痉挛。脑动脉瘤开颅夹闭手术被认为是动脉瘤治疗的有效措施，能有效将动脉瘤排除到人体正常血液循环外，对灌注区域的血液供应维持良好。但患者的年龄、Hunt-Hess分级，动脉瘤瘤颈类型、动脉瘤周围的解剖关系及术者的操作水平等对预后均有显著影响[10]。

颅内动脉瘤的治疗方案中，开颅显微手术夹闭是处理破裂动脉瘤最可靠的一种方法，但受患者的年龄、身体健康状况、脑组织牵拉损伤情况等多种因素的影响。开颅显微手术对颅内动脉瘤患者进行治疗时，需要进行长时间的全身麻醉，同时还会受到脑血管痉挛、脑组织水肿、血管周围解剖难度较大等因素的影响，而且还存在患者动脉瘤再次破裂的风险。外科开颅手术有些患者创伤较大，对于Hunt-Hess分级IV～V级的患者，因患者自身一般情况差，耐受性较差，开颅手术相对风险高，而相较于血管内介入治疗，显微手术治疗颅内动脉瘤，患者出现术后再出血、肺部感染、颅内感染等并发症的概率更高，因此在动脉瘤破裂导致的自发性蛛网膜下腔出血患者在Hunt-Hess分级I～III级，一般身体状况较好的患者应早期积极显微外科手术治疗，能防止脑动脉瘤再次破裂出血[11]。对于较大的动脉瘤或动脉瘤瘤颈在显微镜下无法充分显露的情况，这时通过神经内镜辅助下观察动脉瘤的全貌进而对患者进行动脉瘤夹闭手术，选择一个合适的动脉瘤瘤夹，尽量完全夹闭而且不伤及供血动脉。对于宽瘤颈动脉瘤、位于视野背侧的动脉瘤，穿支血管较多，或伴有穿支血管发育不良等一些情况，这些情况使动脉瘤的手术复杂而且手术难度及手术风险较高，而且因显微镜显露视角的原因无法完全显露动脉瘤瘤颈，使得动脉瘤夹闭难度较大[12]。这时显微镜及神经内镜双镜联合的意义更大。对于脑组织深部的动脉瘤在手术过程中如果视野有一定障碍，则会通过牵拉脑组织以达到暴露更多的空间，如果脑脊液释放不充分则可能导致脑组织重要功能的损伤[13]。在这种情况下，使用神经内镜可以避免视野盲区，帮助手术者观察复杂动脉瘤的瘤颈情况。文献报道对于颈内动脉床突段巨大动脉瘤，因为瘤颈多位于前床突下方，传统显微手术往往需要磨除前床突以获得更大的视野空间，但同时加大手术风险，如果使用神经内镜辅助可充分显露动脉瘤颈形态及其与颈内动脉及周围神经的关系，这样可避免盲目磨除前床突时导致动脉瘤的破裂，进而造成不可挽回的损伤[14]。

研究认为，神经内镜的确弥补了显微镜下的死角，可直视穿支，减少反复探查致血管痉挛。双镜联合术中可清晰地显示动脉瘤复合体与周围血管和骨性结构的关系，特别是细小穿动脉的解剖走形。目前对于神经内镜辅助下显微外科治疗颅内动脉瘤的报道相对较少，受器械及操作技术等因素影响，神经内镜辅助下的显微外科夹闭动脉瘤技术仍局限于部分有条件的医学中心及有熟练内镜使用经验的医生。尽管神经内镜技术学习曲线较长，内镜下手术视野变化、软质内镜分辨率不足等一些因素限制了其大力发展，但神经内镜在脑深部良好的照明及观察视角独特等优势是目前其他神经外科技术所不具备的。随着手术者技术及经验的积累、内镜三维视野的发展、内镜下动脉瘤夹闭器械的不断改进、内镜下荧光素造影以及仿真内镜的推广等一系列新技术的不断进步[15]，神经内镜在动脉瘤显微外科治疗中将发挥更大的作用。本组显微镜下8例未发现穿支，但神经内镜下可清楚直视。动脉瘤夹闭后内镜发现6例夹闭不全，调整后位于合适的位置，3例误夹穿支。研究组无手术死亡，术后复查均显示动脉瘤夹闭满意。两组患者通过评估神经功能障碍、NIHSS评分、mRS评分及蒙特利尔认知(MoCA)评分量表等方面综合评估表明双镜联合可提高手术成功率、降低并发症发生率，降低远期认知功能障碍，改善患者预后。