稳定性冠心病患者血清抵抗素水平与心肌梗死相关性研究

黄敏华，孙雁智

上海市宝山区中西医结合医院心内科(上海201900)

稳定性冠心病是冠心病(CHD)的最常见类型，其治疗目标是控制或延缓病情进展，预防心肌梗死和死亡，改善生活质量[1]。指南导向的药物治疗(GDMT)和血运重建是稳定性CHD的治疗基础，但由于冠状动脉硬化可导致心肌缺血坏死及心肌纤维化，极易诱发心肌梗死[2-3]。因此，对稳定性CHD的患者进行死亡及心肌梗死等并发症风险评估，对治疗方案的选择和预后改善具有重要意义。近年来，研究发现血清抵抗素(Resistin)水平在急性冠脉综合征(ACS)患者胸痛发作后明显升高，且与心肌损伤、炎症因子等指标密切相关，可作为ACS的诊断和预后的评估指标[4]，但对于稳定性CHD患者并发心肌梗死的临床意义仍缺乏足够证据。本文拟对稳定性CHD患者血清抵抗素水平进行分析，探讨其与心肌梗死发生的相关性，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年6月在我院接受治疗的稳定性CHD患者共90例的临床资料。病例纳入标准：①均符合《内科学》(第8版)中CHD的诊断标准[5]，并经冠脉造影确诊。同时符合以下任一条件：血管内超声显示至少1支冠脉狭窄程度>50%；胸痛且超声负荷试验、心电图负荷试验检查证实存在心肌缺血；冠脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后3个月以上。②年龄≤80岁，近3个月未因血管性疾病发作住院；③排除拟行血运重建、肿瘤、既往心肌梗死病史，心力衰竭、瓣膜病变等严重心血管疾病患者。其中男49例，女41例；年龄43～78岁，平均(54.81±5.17)岁。病程6～77个月，平均(34.91±3.87)个月。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属均签署同意书。

2 研究方法

2.1 资料收集：入院后，查阅患者病历，收集患者性别、年龄、身高、体质量、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、CHD病程等临床基线资料。采用GE公司生产的LOGIQ C9彩色超声诊断仪测量心功能指标，采用Simpson法计算左心室射血分数(LVEF)。所有患者均行冠脉造影确定冠脉病变数和部位，均于入院次日抽取清晨空腹肘静脉血5 ml，置于含0.3 ml EDTA的抗凝管，3000 r/min高速离心10 min，留取上层血清冻存备检。采用罗氏Modular DPP全自动生化分析仪检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)等血脂指标，空腹血糖(FBG)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(HCY)等生化指标。使用瑞士Tecan F50型酶标仪，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清抵抗素水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供，严格按照说明书操作。

2.2 随访及分组：通过门诊或电话随访的方式对所有患者随访2年，记录心肌梗死的发生情况。其中心肌梗死的诊断标准参照中华医学会心血管病学分会发布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]的诊断标准。根据随访期间是否出现急性心肌梗死分为CHD组(非心肌梗死CHD，n=53)、梗死组(CHD合并心肌梗死，n=37)。

结 果

1 梗死组和CHD组临床基本资料比较 与CHD组比较，梗死组患者年龄、病程、冠脉病变支数、FBG、LVEF、TG、HCY、抵抗素水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组性别、BMI、SBP、DBP、TC、LDL-C、HDL-C、CK、CK-MB比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1梗死组和CHD组临床基本资料比较

2 稳定性CHD并发心肌梗死的危险因素分析 以是否并发心肌梗死(并发=1，未并发=0)为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入模型进行多因素逐步Logistics回归分析。结果显示，冠脉病变支数、HCY、抵抗素均是稳定性CHD并发心肌梗死的独立危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2稳定性CHD并发心肌梗死危险因素Logistics回归分析

3 ROC曲线评价抵抗素对心肌梗死的预测价值 联合变量预测稳定性CHD患者并发心肌梗死的AUC、灵敏度、特异度均显著高于HCY、抵抗素单独预测，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。

表3各变量对稳定性CHD患者并发心肌梗死的预测价值

注：与联合检测比较，*P<0.05

图1 各变量预测稳定性CHD患者并发心肌梗死ROC曲线

讨 论

稳定性CHD患者多数预后较好，其年全因病死率约为1.2%～2.4%，但文献报道显示，我国稳定性CHD门诊患者中，50%的患者存在心肌梗死病史，且心率控制不甚理想[7-9]。研究发现，冠状动脉病变是否导致心肌缺血是判断稳定性CHD病情的关键环节，心肌缺血面积超过10%的患者，2年随访期内致死性心律失常、心肌梗死等不良心血管事件发生率明显升高，病死率高达5.4%[10-11]。由此可见，稳定性CHD并非绝对安全，加强对此类患者的治疗和管理，提高心肌梗死发生的早期预测能力，对于改善患者预后具有十分重要的意义[12]。

抵抗素最早由Steppan等于2001年发现，属于一种脂肪细胞因子，富含11个半胱氨酸的分泌性多肽激素，其可通过作用于胰岛素靶器官，干扰胰岛素信号传导路径及相关酶的转录，最终引起胰岛素抵抗(IR)，而IR可刺激血管生长因子分泌、促进粥样硬化斑块形成，已被证实是心血管疾病的独立危险因素[13]。有研究表明，IR可致代谢紊乱，增加CHD的发病危险[14]。抵抗素通过IR作用而导致血糖升高、血脂紊乱[15]，本研究中梗死组FBG、TG水平升高考虑与其抵抗素水平升高有关，由此推测抵抗素可能通过促进血脂代谢紊乱促进动脉硬化的发生、发展。另外，抵抗素是主要源于外周血单核细胞，并在分化为巨噬细胞时表达增加，说明其与炎症反应密切相关。本研究发现，稳定性CHD合并心肌梗死患者HCY水平升高，且是患者并发心肌梗死的独立危险因素。

CK、CK-MB是传统心肌标志物，对于心肌梗死的诊断具有较高的敏感度和特异度，但稳定性CHD患者尤其是未合并心肌梗死患者，CK、CK-MB未见明显升高[16]，本研究也得到了类似结论。通过比较冠心病组和梗死组冠脉病变的数量发现，合并心肌梗死患者病变数量更多，冠脉病变的程度及范围更严重，此类患者更容易发生心肌梗死。本研究结果显示，血清抵抗素是心肌梗死发生的独立危险因素，联合变量预测稳定性CHD患者并发心肌梗死的AUC、灵敏度、特异度均显著高于HCY、抵抗素单独预测，说明抵抗素联合传统心血管危险因素有助于进一步增加对心肌梗死的预测能力，考虑抵抗素可能是通过促炎作用影响动脉硬化斑块的稳定性，进而诱发心肌梗死。

综上所述，稳定性CHD合并心肌梗死患者血清抵抗素水平明显升高，可作为并发心肌梗死的重要预测指标。临床上，加强对高抵抗素水平的CHD患者重点监护治疗，对降低不良心血管事件及改善预后具有重要意义。鉴于本研究为回顾性分析，样本量有限，抵抗素缺乏动态监测，故所得结论有待积累更多样本、前瞻性研究设计进一步证实。