不同营养支持方式对血流动力学不稳定脓毒性休克患者T淋巴细胞亚群及疾病预后的影响*

戴晓勇,陈永珍,叶宥文,杨晓英,霍玉洁,庞秀峰

同济大学附属杨浦医院(上海市杨浦区中心医院)急诊科(上海200090)

脓毒症休克是急危重症医学领域的棘手问题，长期(≥48 h)的机械通气或肾脏替代治疗易诱发各种感染及肌肉萎缩，加上摄入减少，进而导致严重的营养不良[1-3]。营养支持作为贯穿脓毒症休克全程的治疗手段，对于降低病死率、改善长期预后具有重要临床意义[4]。随着脓毒症休克病理生理机制认识的深入，此类患者营养支持治疗方法亦在不断完善，但迄今为止临床上对于脓毒症休克患者早期营养支持，尤其是对机体血流动力学不稳定患者营养支持方式的选择仍存在诸多争议[5]。本研究拟通过对血流动力学不稳定的脓毒症休克患者实施肠内营养(EN)和肠外营养(PN)，比较两种支持策略对免疫功能及预后的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2018年12月我院ICU住院的脓毒性休克患者共96例。病例入选标准：①均符合2016年美国重症医学会(SCCM)和欧洲重症医学会(ESICM)联合发布Sepsis 3.0的中脓毒性休克的诊断标准[6]，且血流动力学不稳定(收缩压≤90 mmHg)；②年龄≥18岁，入组前未接受营养支持治疗；③排除严重胃肠功能衰竭、免疫性疾病、入院24 h内死亡、家属放弃治疗以及心肝肾功能障碍者。男47例，女49例；年龄37～78岁，平均年龄(59.6±4.8)岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHE II)评分17～24分，平均(21.7±3.8)分；原发病：重症肺炎36例，胰腺炎15例，腹腔感染27例，血流感染19例。将所有患者根据营养支持方式的不同，随机分为EN组(n=51)和PN组(n=45)。两组患者在性别、年龄、APACHE II评分、原发病等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》，家属或监护人均签署知情同意书。

2 研究方法 所有患者入住ICU后均遵照《2013年拯救严重脓毒血症和感染性休克治疗指南》给予抗生素、机械通气、液体复苏、血糖管理、糖皮质激素及调节水电解质酸碱平衡等治疗，并按照2016美国重症医学会(SCCM)和美国肠外肠内营养学会(ASPEN)制订的《成人危重患者营养支持疗法的评估和实施指南》相关要求，分别给予EN和PN支持治疗。EN组经ICU充分液体复苏后不需要大量输液治疗，且血管活性药物剂量开始减少时，经鼻胃管给予肠内营养混悬液(能全力，1.5 kCal/ml，500 ml/瓶)行EN治疗。第1～2天，给予小剂量(250 ml/d)持续输注，严密观察患者胃肠道耐受性，若胃肠道耐受性良好，第3天起适当调整输注量及速度，逐渐增至目标热量20～25 kCal/(kg·d)。若胃肠道持续不耐受，可在第 8天补充PN。PN组在入住ICU 24 h内行深静脉穿刺置管，给予脂肪乳氨基酸(17%)葡萄糖(11%)注射液(卡文，1440 ml/袋)1440 ml/d。从30 ml/h开始，每4～6 h监测胃液潴留量，根据胃肠道耐受情况逐渐加量，逐渐增至目标热量20～25 kCal/(kg·d)，持续24 h营养泵输注，若胃液潴留量超过200 ml则停用。

3 观察指标 ①分别于治疗前、治疗后1 d和7 d抽取静脉血检测相关指标。营养学指标：采用美国Coulter-JTIR全自动生化仪检测血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、前白蛋白(PA)等;免疫功能指标：采用美国Beckman Coulter公司EPICS -XL 型流式细胞仪检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群。②记录两组患者ICU住院时间、机械通气时间、连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间、治疗28 d APACHE II评分，呕吐、腹泻和急性结肠假性梗阻、肠缺血等胃肠道并发症发生情况，胃肠动力药的使用比例、28 d病死率及继发性感染发生率等。

结 果

1 两组营养指标比较 治疗后1、7 d，两组ALB、PA、HB水平均较治疗前显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前、治疗后1、7 d各营养指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组不同时刻营养指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗后1 d比较，△P<0.05

2 两组免疫功能比较 治疗后7 d，两组免疫功能指标均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不同时刻T淋巴细胞比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组临床与预后指标比较 两组ICU住院时间、CRRT时间、机械通气时间、APACHE II评分、院内感染率、28 d病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PN组呕吐和腹泻、急性结肠假性梗阻、肠缺血发生率及使用胃肠动力药物比例均较EN组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2两组不同时刻T淋巴细胞比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗后1 d比较，△P<0.05

表3两组临床与预后指标比较

讨 论

脓毒性休克患者由于严重应激反应导致机体处于高代谢状态，营养状况的下降直接影响患者的治疗效果和预后。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指出，入住ICU超过48 h且伴营养不良的患者应行早期EN(48 h内启动)，无法经口摄食或无法耐受EN则考虑给予在3～7 d内PN[7]。早期EN与机体的生理状态更为接近，已被证实可有效保护胃肠屏障、促进黏膜修复及改善免疫功能和生存率，一直被倡导应用于血流动力学稳定的脓毒性休克等急危重患者[8-9]。虽然近年来脓毒性休克患者的早期营养治疗取得较大的进展，但由于此类患者病情复杂多变，营养支持治疗仍存在较多未达成共识的问题。

胃肠道充足的血供是早期EN耐受与吸收的前提，但多数危重症患者处于血流动力学不稳定的状态，全身血流灌注重新分配维持重要器官的血供，胃肠道血供通常无法得到充分保证[10-11]。目前各大权威指南对血流动力学不稳定的脓毒症休克患者早期营养支持的方式仍存在较大争议。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布的《危重症病人营养指南(2016版)》推荐血流动力学不稳定的脓毒症休克患者可暂停使用EN，当稳定或成功复苏后再给予EN；对于开始撤除血管活性药的患者，可考虑给予EN[12]。但《国际脓毒症休克管理指南(2016版)》却持不同观点，认为若患者可耐受EN则建议早期启动EN，不推荐早期PN；且即使不耐受EN也不建议7 d内给予PN或EN联合PN使用，而建议使用静脉补充葡萄糖与EN联合的支持方式[13]。本研究采用能全力和卡文通过EN和PN给予指南推荐的25～30 kCal/(kg·d)目标热量对患者进行营养补充，结果显示，两组治疗后ALB、PA、HB水平均较治疗前显著改善，但不同时间营养状态指标无统计学差异，说明EN和PN具有相似的营养状态改善效果。

脓毒症患者免疫功能处于抑制状态，治疗后两组免疫细胞活性均明显增加，CD4+/CD8+值明显增大，营养支持可有效促进T淋巴细胞的分裂分化，抑制炎症反应，改善免疫功能，且EN在免疫功能的改善以及ICU住院时间、CRRT时间、机械通气时间、APACHE II评分、院内感染率、28 d病死率等预后上并不优于PN，反而增加了呕吐和腹泻、急性结肠假性梗阻、肠缺血等并发症的发生率，使用胃肠动力药物比例也明显升高，说明对于血流动力学不稳定的脓毒性休克患者早期给予通过PN给予“允许性”低热量在改善免疫功能的同时可降低营养支持过程中相关并发症的发生。且笔者认为在血流动力学稳定后，可再根据胃肠道功能恢复情况，合理使用EN。Reignier等[14]一项多中心随机对照临床试验证实，血流动力学不稳定的脓毒症休克患者，早期使用PN较EN更为安全、有效。

综上所述，血流动力学不稳定的脓毒症休克患者早期给予PN支持策略的效果不劣于EN，不仅能改善营养状况，改善免疫功能，还能降低胃肠道并发症，但本研究是回顾性研究，样本量有限，所得结论仍需多中心、前瞻性研究进一步论证。