输尿管硬镜钬激光碎石与后腹腔镜上段输尿管切开取石治疗输尿管结石疗效对比研究*

孟 涛,刘锦波,王纪科,王运起,汪 峰

1.陕西省杨凌示范区医院泌尿外科(杨凌712100);2.延安大学附属医院泌尿外科(延安716000)

泌尿系结石具有高发病率、高复发率的特点，流行病学研究显示，其发病率在全年龄段均呈现逐年上升趋势[1]。临床上少数较小的泌尿系结石，结石直径<0.6 cm，可以通过药物排石，包括排结石药、溶结石药等[2]。但多数患者需通过外科手术取石，近年来随着腔镜设备及技术的发展，微创取石术应用率也在不断提高。后腹腔镜上段输尿管切开取石(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)在输尿管上段结石治疗中效果良好，能快速并完整取出结石，但RLU至少需要3个皮肤切口，术中游离并切开部分输尿管，创伤性较大[3]。经尿道输尿管镜钬激光碎石(URSL) 术是输尿管镜碎石术之一，是超声波碎石和体外冲击波碎石的替代方法[4]。研究表明其具有创伤小、操作简单、手术时间短及术中出血量少等优点，较开放手术疗效更优[5]。基于此，本研究回顾性分析两种术式各38例输尿管患者的临床资料，以比较两组腔镜术式的疗效，为临床选择合适治疗方案提供参考，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年6月间收治的38例行URSL的输尿管结石患者(观察组)和同期行RLU的38例输尿管结石患者(对照组)的临床资料。病例纳入标准：影像学检查、尿路造影检查确诊为输尿管上段结石者；行体外冲击波碎石效果不佳者；年龄>18岁者；患者知情同意；伦理审核通过。排除标准：严重心脑血管疾病、器官功能障碍者；凝血功能障碍、抗凝药物用药者；骨骼畸形、过度肥胖者；泌尿系统器质性疾病者；合并肾结核、肾肿瘤者。观察组：男女分别为13例、25例，年龄27～52岁、平均年龄(38.46±12.33)岁，结石直径1.2～2.0 cm、平均直径(1.68±0.37)cm，结石部位：单侧24例、双侧14例。对照组：男女分别为15例、23例，年龄30～55岁、平均年龄(39.04±11.54)岁，结石直径1.6～2.2 cm、平均直径(1.73±0.39) cm，结石部位：单侧27例、双侧11例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 观察组：患者均行硬膜外麻醉，取膀胱截石位、下肢略低、使患者下肢尽量外展；输尿管硬镜下检查患侧输尿管开口是否正常，灌注泵冲洗下，找到输尿管开口置入斑马导丝后，旋转放入输尿管镜；导丝引导下将镜头放入输尿管，镜下探查结石部位，并连接钬激光导束进行钬激光碎石(脉冲强度1.4～1.8 J)；结石取出后留置双J管，术后留置导尿管。对照组：患者均行全麻，取健侧卧位，选择患侧腋中线髂嵴上方作为穿刺点，切开皮肤、深入皮下1.5～3.0 cm左右后钝性分离肌肉，气囊扩张腹膜后间隙，置入穿刺套管和腹腔镜，形成气腹(压力10～15 mmHg)；选择腋后线肋缘下、腋前线肋缘下作为穿刺点，腔镜观察下分别置入Trocar；清除腹膜外脂肪，显露并打开肾周筋膜，在肾脏下缘与腰大肌之间寻找输尿管，确定结石位置后使用电凝钩纵形切开输尿管，取出结石，术后常规留置双J管，逐层妥善缝合切口。

3 观察项目 ①术后1个月，复查B超或腹平片(KUB)，比较两组结石清除率，结石消失或≤2 mm视为结石清除成功。②围术期指标(手术时间、术中出血量、血尿持续时间、住院时间)。③炎症反应指标：患者均于术前、术后1 d采集外周静脉血，采用酶联免疫法(ELISA)测定患者白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，使用MEK-6420P型全自动血细胞分析仪(日本光电株式会社生产)测定白细胞(WBC)水平。④两组术后并发症发生率。

结 果

1 两组结石清除率对比 术后1个月，观察组结石清除成功34例、清除率84.21%(32/38)，对照组结石清除成功38例、清除率100%(38/38)，观察组结石清除率低于对照组(χ2=4.524，P=0.033)。

2 两组围术期指标对比 观察组手术时间、术中出血量、血尿持续时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

3 两组血清炎症反应指标对比 术前两组IL-1、TNF-α、WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d，两组IL-1、TNF-α、WBC均高于术前(P<0.05)，术后1 d观察组低于对照组(P<0.01)，见表2。

表1两组围术期指标对比

表2两组血清炎症反应指标对比

注：与同组术前对比，*P<0.05

4 两组术后并发症对比 两组尿路感染发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后皮下气肿、输尿管狭窄发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3两组术后并发症对比[例(%)]

讨 论

输尿管结石是一种以肾脏为主要来源的泌尿系统结石[6]。治疗原则为解除梗阻、清除结石、恢复输尿管功能、控制尿路感染、保护肾功能[7]。由于输尿管上段结石独特的位置，输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜均可用于治疗此病，因此现临床有多种微创术式，但哪种术式最为理想仍无定论[8]。陈伟军等[9]研究显示，URSL较RLU对机体创伤小，取石成功率高。陆兵等[10]的研究则认为，与URSL相比，RLU单次清石率更高，但URSL具有住院时间短、并发症发生率低的优点。李志斌等[11]研究认为，输尿管上段结石采用RLU具有较高结石清除率，但手术耗时相对长。因此，URSL和RLU在取石效率、手术安全性方面仍存在争议，故本研究就此展开分析，以期验证相关研究结论。

结石清除率是评估输尿管结石外科术式疗效的重要指标之一。本研究结果显示，观察组结石清除率低于对照组，可说明URSL较RLU疗效略差。腹腔镜手术经腹腔后操作创伤小、入路直接，可有效减少对腹腔脏器造成的干扰；且在输尿管做纵行切口，手术更直观，可一次性取净结石[12]。而钬激光是一种高能脉冲式激光，可产生局部瞬间的高热，形成的等离子体迅速膨胀、崩溃，以超音速冲击波形成的压强使结石发生理化反应，能粉碎任何成分的结石[13]。钬激光粉碎结石颗粒较小，碎石易从输尿管排出，因此钬激光URSL也有良好的结石清除率。但钬激光碎石还需处理碎石移动的问题，由于手术过程中冲水、碎石等操作，可能会导致全部或部分结石退回肾脏，降低手术成功率[14]。有部分学者认为结石封堵器和N-Trap阻石网篮可有效解决结石上移的问题[15]，但封堵器存在放置失败和花费昂贵的缺陷，网篮也有小碎石逃逸的问题，均不是理想的处理方法。因此，在钬激光碎石手术中，灌注泵流量和压力应在保持视野清晰的基础上降低，在碎石时尽量在结石嵌顿状态时击碎结石主体，当碎石向上漂移时可使用光纤头端将结石向下驱离。

URSL、RLU术中创伤也是影响两术式临床应用价值的重要因素。URSL和RLU均是微创术式，但本研究发现，观察组手术时间、术中出血量、血尿持续时间、住院时间均低于对照组，这说明URSL较RLU术中创伤更小，且患者术后恢复进程更短。出现这种状况，考虑与URSL从人体自然孔洞入路有关，避免了RLU在腔镜穿刺及输尿管切口中的创伤。输尿管结石手术不可避免地会造成一定机体损伤，从而导致应激反应的发生[16]，手术过程中的组织损伤会刺激单核巨噬细胞系统，造成患者WBC水平升高，也会导致炎症反应。本研究结果显示，术后1 d时，两组均出现IL-1、TNF-α、WBC各炎症因子水平升高，但观察组术后炎症指标水平更低，说明URSL较RLU对机体术后应激反应更小，可能与URSL术中创伤更小有关。钬激光是一种非选择性组织吸收的高能脉冲激光，在实际应用中具有穿透深度浅、对周围组织热损伤小等优点[17]。在手术安全性方面，本研究中RLU术后并发症发生率明显高于URSL，主要是术后皮下气肿、输尿管狭窄。输尿管狭窄可能是由于RLU术中造成输尿管损伤后，输尿管切口恢复不理想。而术后皮下气肿发生率高，提示临床手术时更应注意改善气腹技术。

综上所述，URSL和RLU治疗输尿管结石均效果良好，URSL更有利于改善患者围术期指标，减轻术后炎症反应，术后并发症发生率也相对较低。