VAVD辅助下单极股静脉插管在右心手术中的应用
2020-02-18王恒宝于建民许莉李培杰
王恒宝，于建民，许莉，李培杰
（山东第一医科大学第一附属医院 心血管外科，山东 济南 250000）
0 引言
近年来越来越多的患者行二次右心手术，该类患者既往行二尖瓣置换或先天性心脏病矫治手术，虽然原发病灶已解决，但是由于病程较长，右心压力较高，三尖瓣大量返流造成全身各脏器淤血严重，严重影响患者正常生活不得不进一步手术治疗。既往行右心手术，需要行上下腔静脉插管，分离粘连组织，手术风险较高，手术时间也较长，目前我院采用在VAVD辅助下，静脉应用单极股静脉，动脉应用股动脉即可完成手术，可取的良好的临床疗效。
1 临床资料
自2018年3月至2019年3月，我院应用该方法进行了3例三尖瓣置换术，2例三尖瓣及肺动脉瓣成形术患者。其中1例既往行房间隔缺损修补术，1例既往行室间隔缺损修补术，2例既往行二尖瓣置换及三尖瓣成形术，1例既往行肺动脉瓣狭窄矫治术，目前所有患者三尖瓣均有大量返流，心功能为NHYAIII-IV级，颈静脉怒张，肝脏不同程度淤血，双侧下肢水肿伴有下肢静脉曲张并色素沉着。右心房及右心室不同程度的增大，LVEF均大于50%。患者临床资料可见表1。
2 手术方法
常规麻醉，应用双腔气管插管，体外循环正常预充排气，在静脉总干接旁路并压泵回流至储血罐，备辅助引流，同时泰尔茂膜肺连接VAVD。首先游离右侧股动静脉，根据股动静脉直径选择合适的插管；4例选择右前外侧开胸（右侧第四肋间），涉及肺动脉瓣的患者应用摇摆据正中开胸，仔细分离胸骨后粘连，充分暴露右心房；肝素化后，股动脉选择美敦力18-20 F股动脉插管，股静脉选择22-24 F单极股静脉插管，在食道超声引导下至上腔静脉，建立体外循环，二氧化碳气体持续吹入术野，ACT时间达到480秒以后开始体外循环，使用VAVD辅助引流，负压调节在-30～-50 mmHg之间，鼻咽温降温至32 ℃，心脏不停跳的情况下切开右心系统，术野中可见回心血量并不多，引流未见大量气体，术野清晰，确定继续手术。体外循环流量及泵压具体可见表2。
表2 术中资料
3 手术结果
5例手术均顺利脱离体外循环返回ICU，手术过程中未发生体外循环意外情况，在心外监护病房顺利拔出气管插管，2-3日后各项生命体征平稳后返回普通病房并顺利出院，见表3。
表3 手术结果
4 讨论
既往在传统二次开胸手术过程中需要利用LUMEN管阻断上下腔，心脏停跳下营造无血的手术环境下然后完成手术，但是二次开胸手术中由于组织粘连广泛，尤其是那些通过传统的胸骨正中切口术后需再次行三尖瓣置换的患者，需要广泛分离组织，使得上下腔静脉套带困难。即使心脏组织未受到严重损伤，右心房和右心室也可能出现局部破裂，增加术中出血，延长手术时间。而且术中游离部位的渗血也增加了术后引流量。使得术中及术后出血风险增加。因此，传统的二次开胸手术死亡率和并发症的发生率都很高[1,2]。
再次心脏手术尤其是在左心系统瓣膜病术后再次进行三尖瓣置换的患者可能有明显的右心房和右心室增大[3]。因此，这类患者的心脏与胸骨紧密相连，并伴有密集的组织粘连。应用常规体外循环建立的方法，影响手术区域的视野从而影响外科医生的操作[4-6]。在手术技术方面，微创小切口的办法可能更适合于此类患者。但微创手术的切口一般较小，位于右前外侧胸部，很难暴露和解剖腔静脉周围的致密粘连。
VAVD通过股静脉插管技术完美的解决了这些问题，在VAVD辅助下单极股静脉插管，避免了上下腔静脉套带阻断，极大减少需要分离粘连组织，节省了大量时间及减少发生破裂出血的可能性，心脏不停跳可避免大量阻断器械进入术野造成操作困难。即使是二次正中开胸，也极大的减少了对上下腔的分离，从而避免了不必要的分离黏连造成的出血，减少了操作步骤和手术时间病人获益明显。
术前所担心问题其一：上下腔静脉不阻断，回心血量引流不完全，导致术野不清晰，增加手术难度。因此需调整单极股静脉位置，其侧孔一半位于上腔静脉，一半位于右心房，可充分引流回心血量，因为即使静脉插管暴露在空气中，静脉血液也能有效地从静脉中抽吸出来[7]，因此在右心心脏手术中在VAVD系统辅助下可通过小口径静脉插管即可获得满意的引流。其二：单极股静脉的位置错误导致静脉血引流不完全，但是通过术中食道超声引导股静脉在可有效避免将股静脉从右心房错置到奇静脉或肝静脉。其三：或者产生空气栓子及溶血等并发症[8]，术野持续吹CO2，可有效减少空气栓塞等相关并发症。VAVD在右心开放手术中应用较少，上海复旦中山医院应用该方法已做较多微创三尖瓣置换手术，术后效果良好[9,10]。通过数例临床实践，作者认为：①调节VAVD完全可以控制引流并获得满意引流和清晰手术野；②上下腔静脉没有套带并没有造成腔静脉引流管内大量气体导致引流不畅；③分离粘连范围小，手术后引流较少，较以往再次心脏手术引流量和输血量明显减少。
5 结论
在VAVD辅助下单极股静脉插管在右心开放性手术中安全、便捷、有效。
