急性心肌梗死后发生心力衰竭患者的早期预测研究进展

于晓迪 李红岩 李 舸 赵南南 张洪亮

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江省佳木斯市 154000

急性心肌梗死后心力衰竭的发生率大大提升，由于当今胸痛中心的建立，多数急性心肌梗死患者可以得到早期诊疗，但由于患者忽视了后期并发症的发生，这也导致了5年生存率并没有得到很好的改善。如今急性心肌梗死后心力衰竭的早期预测已被国内外学者大量研究，本文通过对大量国内外最新研究进展进行总结归纳，分别对miRNA与该疾病的关系和其他因素对该疾病的影响进行阐述，最后通过大量数据进行分析展望未来该领域的研究趋势。

1 急性心肌梗死与心力衰竭

心血管疾病是导致全球范围内死亡的首要原因，其中冠状动脉病变占据了重要的位置。在心血管疾病中，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)起到主要作用，其中与发展成左室重构导致心功能障碍和心力衰竭的高风险相关。AMI是冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，由于不稳定斑块发生糜烂或破裂，导致循环中血小板发生凝聚进而导致受累血管闭塞，从而引起的心肌损伤或坏死[1]。然而心肌损伤时间过长或坏死，可导致AMI后心力衰竭的发病率增加。尽管与过去几十年相比医疗大有进步，但AMI后心力衰竭仍是一个关键的临床问题。目前，一些体内循环生物标记物已经被证实可以预测急性心肌梗死后的一些不良心血管事件，如氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和心源性肌钙实可以预测蛋白(cTns)。然而，最近有研究报道这些经典的心血管疾病诊断标记物的预后价值有限，其因受肝肾功能、重度感染所影响，AMI早期此标记物循环水平波动也较大。因此探寻出一个具有高度进化保守性且特异性高的循环诊断标记物至关重要。因此早期预测AMI后心力衰竭的发展是必要的，并可能通过一个识别新的诊断标记物或辅助检查指标的变化来改善。事实上，能够较早预测出AMI后患者的心功能危险系数，并与之进行分层，进而针对患者个人进行医疗服务调整，实现个体化治疗，新型药物的应用，并完善密切随访，减少患者再入院情况。因此，AMI后需要一种或多种新型诊断生物标记物来帮助实现增强患者生活质量。

2 MicroRNA与AMI后心力衰竭

MicroRNA(miRNA)是一种内源性非编码约22个核苷酸的小RNA，能够调节许多导致翻译抑制或RNA不稳定的基因表达[2]。1993年Lee在线虫发育调控研究中发现了miRNA，并命名为Lin-4。目前在心力衰竭与miRNA的表达及功能研究少有在临床患者中研究，大部分的研究集中于动物模型。Tian等人通过临床角度对AMI后HF患者的循环miRNA水平变化来进行研究，通过数据整理及统计学分析，结果中发现AMI后HF患者中miRNA-132与正常体检人群水平相比是降低的，miRNA-31水平升高，并通过hs-CRP、NT-proBNP等相关指标证实出与之有相关性[3]，并且miRNA-132+miRNA-31的联合检验更能提高诊断该疾病的准确性。Lv等人通过连续招募359名符合研究标准的患者，入院时采取血浆标本，并在入院期间和AMI后6个月进行超声心动图研究，以左室重构为指标来反应是否发生心力衰竭。分为重塑组与非重塑组，并将年龄、性别、总胆固醇、甘油三酯、血压、糖尿病等基本临床特征纳入实验研究组别。后由SPSS统计学软件及Logistic回归模型等多种统计学手段分析出：重构患者血浆中miRNA-208b及miRNA-34a水平明显高于对照组。其研究结果也将说明血浆miR-208b与miR-34a可以作为AMI后心力衰竭的预测指标[4]。Lin等研究者通过临床性试验，在通过超声心动图比较分出患病组与健康组，并应用实时定量PCR方法筛选出8种miRNA，分析AMI后HF患者组与健康体检对照组得出的数据，揭示AMI后HF组血清miRNA-150明显低于对照组。在运用受试者工作特征曲线(ROC)时发现，当应用BNP预测AMI后HF时，其AUG面积相比应用miRNA-150时要小很多，而两者联合预测时AUG面积达到最大[5]。此前也曾有报道称，miRNA-150是通过多种机制调控介导，达到预防心肌损伤、肥厚或纤维化的保护因子。在心肌梗死大鼠模型中，miRNA-150通过靶向CXCR4在单核细胞迁移和促炎细胞因子的产生中发挥关键的调控作用，从而对心肌梗死心肌损坏产生保护作用[6]。另一项研究表明在心肌损伤过程中miRNA-150作为细胞死亡的潜在调节因子，其与长链非编码RNAZFAS1相互作用，通过靶向C反应蛋白对心肌损伤发挥抗凋亡作用[7]。并且还可通过下调血清反应因子抵抗心肌肥厚与纤维化。

3 其他因素与心力衰竭

近些年血小板与淋巴细胞计数比值的研究已经被国内外学者所关注，血小板/淋巴细胞计数比值简称PLR，目前在多种疾病中扮演着重要角色。国内外有大量研究报道其AMI患者血小板与淋巴细胞计数比值有可能影响AMI预后并预测出心力衰竭发生发展[8]。由于PLR被多项研究证实为一种新型炎性标志物，可通过体内血小板与淋巴细胞的计数比值来反映其平衡状态。AMI患者心力衰竭的发生率也受其体内血小板计数所影响，当体内中性粒细胞被激活时可增加氧自由基水平和分泌过多的基质金属蛋白酶，从而破坏或导致部分心肌坏死，因血小板可影响白细胞和内皮细胞因子的分泌，进一步诱导单核细胞的黏附、迁移，最终激活中性粒细胞。从冠状动脉硬化开始进展到斑块不稳定时都有淋巴细胞的介导。淋巴细胞可表达白介素-10，在单核细胞和基质金属蛋白酶1的转运中发挥重要作用[9]。冯彩玲等[10]通过收集232例AMI患者的临床资料，经入院时的各项指标以及出院后密切跟踪随访来探讨其对急性心肌梗死后心力衰竭的预测价值，经过单因素、多因素回归分析结果显示PLR是AMI患者发生心力衰竭的独立危险因素，并且其PLR≥169.7可对AMI后心力衰竭的发生进行预测。Toprak等[11]对急诊ST段抬高型心肌梗死接受入院直接行经皮冠状动脉介入手术(PPCI)的患者进行出院后密切随访，探究出高水平PLR可作为PPCI术后STEMI患者的独立危险因素；Temiz等[12]在一项研究中也探究出当PLR≥144时可以预测溶栓STEMI患者的住院病死率；另一项研究表明甲状腺激素水平在AMI患者体内的变化也可预测出该患者的预后以及心力衰竭的发生率，体内甲状腺激素水平发生变化多是被危重症疾病所影响，如呼吸功能衰竭、休克等多种疾病，其中总T3及游离T3变化最为显著[13]。目前也有大量实验数据表明，在一部分慢性心功能不全患者中 , 甲状腺功能也会随着疾病的发生发展而变化，当出现慢性心功能不全时，甲状腺激素所产生的信号转导通路系统会出现明显的下调情况,多见血 TT3、FT3水平降低,TT4、FT4、TSH水平正常[14]。刘海燕等[15]将募集130例符合标准的患者作为研究对象，分组后通过入院时实验室检查及出院后密切随访得出实验组的总T3、游离T3和TSH水平明显低于对照组,而TT4、FT4无统计学意义，同时也证明TT3、FT3对AMI后心力衰竭具有一定的预测作用。其他可以作为预测 AMI后心力衰竭的指标也被大量学者相继报道出，胡勇军等[16]采用了收集80例符合标准的患者进行随访3个月、6个月和1年时的肺动脉压力的方法，分析出是否具有统计学意义，并通过ROC曲线得出当肺动脉压力≥35mmHg(1mmHg=0.133kPa)时可以作为预测AMI后心力衰竭的独立危险因素。

综上所述，在AMI后心力衰竭的研究中，已证实有多种因子可以作为早期预测，正因目前多种因子所具有的这些潜在的独特性质，为今后深入研究AMI后心力衰竭的早期诊疗奠定了坚实的基础。由于能够及时判断出AMI患者预后，可对其早期应用个体化治疗，以降低LVR和HF的风险，提高患者生存质量。若是能够将新型诊断标记物与传统经典标记物相结合诊疗，将会大大提升检出率。由于目前miRNA分子生物技术刚刚起步，还有大量的困难需要我们克服，完全应用于临床还需要众多科研工作者共同努力。