肠内营养治疗在危重症患者中的临床应用进展

苏玫

天津市红桥医院重症医学科 （天津 300130）

危重症是指人体某个器官发生病变并失去部分功能，随时危及生命的病症。受相关炎症介质的影响，过度的免疫应答使机体代谢长期处于亢奋、紊乱的状态，严重破坏机体内环境的动态平衡。此外，由于高分解代谢导致患者的能量储备被大量消耗，且超过能量的合成效率，使机体内蛋白质分解率上升，出现蛋白质-能量营养不良的风险[1]。在此情况下，若未采取相应的应对措施提供营养帮助，及时有效地缓解代谢速度，易导致营养衰竭，进而引发免疫力低下，器官功能障碍，加速病情恶化。基于此，本研究对肠内营养治疗在危重症患者中的临床应用进展进行综述。

1 肠内营养治疗概述

危重症患者的营养治疗主要有肠内和肠外两种方式。肠内方式以喂养为主经胃肠道补充营养，肠外方式以中心或外周静脉为营养供给途径，两种方式均能保证患者在营养状况明显不足时得到及时有效的营养供给。长期使用肠外供养会导致危重症患者的肠胃功能退缩，破坏肠黏膜的功能。相比于肠外营养，肠内营养具有更符合生理需求、营养全面、并发症少、费用低的特点，能够减轻患者的经济负担[2-3]。在积极救治原发病的同时，及时、合理、充分的肠内营养治疗可显著改善患者的状态，有效提高机体免疫力，增强患者抗病毒、抗感染的能力，提升体内代谢的调节能力，减少并发症的发生，从而减轻患者的痛苦，帮助患者早日康复[4]。

危重症患者不同的临床病症使得其新陈代谢特点不尽相同，对营养物质的需求量也不同，临床上需依据患者病征及化验结果给予个体化的营养治疗，以充分保证机体器官的代谢及其功能效用的发挥[5]。早期给予危重症患者肠内营养治疗，利于维持消化道黏膜细胞结构及功能的完整性，减少体内毒素释放及细菌易位，保持肠道固有菌丛的正常生长，防止菌群失调的发生。肠内营养可刺激胃酸、胃蛋白酶及消化性激素的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少胆汁淤积及胆结石的发生[6]。因此，在患者身体状况允许的条件下，肠内营养治疗获得了广泛的应用。

2 危重症患者的肠内营养治疗

2.1 治疗原则

水电解质平衡是维持人体内环境平衡的重要指标。有研究表明，营养治疗必须以人体水电解质平衡为基础，绝大多数的危重症患者存在应激性高血糖现象[7]。因此，肠内营养摄入在保证营养供给有效性的同时，必须强化胰岛素治疗，并将血糖控制在6.1～8.3 mmol/L，以降低感染发生率，从而减少脏器功能衰竭的发生，缩短机械通气时间，改善患者预后[8]。当病情得到缓解时应根据患者体内的实际情况进行有针对性的营养调节，充分保证机体环境的协调性、平衡性[9]。

2.2 治疗方式

在营养需求改变、营养丢失增加等因素的影响下，超过50%的危重症患者存在营养不良的现象。在排除肠梗阻、肠缺血、严重腹胀或腹腔间室综合征等肠内营养禁忌证的前提下，应在24 h 内给予危重症患者肠内营养治疗，依据病史、化验结果（血常规、肝肾功能、电解质）、体质、危重症评分及营养风险评估，选择合适的肠内营养剂。

在血液动力学不稳定、需要大量液体治疗的情况下，肠内营养治疗需在患者复苏后开始，危重症患者的肠内营养治疗无需以肠鸣音、排气、排便为开始指征。由于危重症患者的高分解和高代谢状态加速了能量的消耗，表现为呼吸肌疲劳、血清白蛋白进行性下降，阻碍病情的恢复，甚至导致病情恶化，所以及时给予足够的营养补充，能够改善身体状况，减少并发症、器官衰竭等情况的发生，缩短住院时间，降低病死率[10]。此外，在肠内营养治疗中需伴随营养评估，必要时进行肠外营养的补充。

3 危重症患者肠内营养治疗的并发症处理

3.1 输注系统并发症

输注系统是保证危重症患者身体功能正常工作的重要系统，运行过程中易出现管道堵塞和营养泵报警。输注系统管道堵塞一般是由营养液黏贴在管道内壁所引起的，为避免这一现象需每隔2～4 h 用37 ℃左右的0.9%氯化钠注射液冲洗管道，从而保证输注系统的通畅[11]。此外，需要管饲给药时，应充分研磨并溶解药物，服药后用白开水冲洗管路。营养泵报警一般是由电源电力不足、液体滴尽、液面过高及相应的管道问题所引起的。

3.2 胃肠并发症

胃肠并发症是危重症患者肠内营养治疗过程中最常见的并发症，治疗体位以30°～45°半卧位为宜。当危重病患者出现呕吐症状时，必须排除药源性因素并及时停药；当出现腹胀、腹泻症状时，需排除外肠道菌群失调、抗生素相关性腹泻、低钾血症等诱发因素，并做好对症处理[12]。在肠内营养治疗过程中，液压过高、液流过快、液温不合适等也会导致恶心、腹泻等情况，因此在进行肠内营养治疗时必须严格执行操作流程，保证输注有序稳健的进行。有研究表明，当胃部残留物过多且>100 ml 时，需暂停肠内营养治疗，可辅以促进胃肠动力的药物，之后再从小剂量开始重新喂养[13]。此外，针对乳糖不耐受引起的腹泻，需调整营养剂种类或个体化配制匀浆膳，尽量采用肠内营养治疗以维持胃肠功能正常工作。

3.3 代谢并发症

代谢并发症以水、糖、电解质的代谢异常为主。水代谢异常多为稀释性低钠血症，处理方式以限水不限钠为原则，监测患者每日出入量及电解质。肠内营养剂的选择需在平衡热量的同时，避免因碳水化合物摄入过多或过快，导致血糖急剧升高，目前已有针对糖尿病患者的肠内营养剂，但仍要求每2个小时监测1次血糖，调整胰岛素泵入速度，有效控制血糖，避免高血糖并发症的发生[14]。

3.4 机械并发症和感染并发症

误吸性肺炎是肠内营养治疗最严重的并发症，其中意识障碍患者占70%，机械通气患者可达30%～43%[15]。胃肠排空延迟致胃潴留是首要因素，其次是贲门括约肌功能减退致贲门闭锁不全出现反流，吸痰时刺激咳嗽致腹压升高也是反流的原因[16]。预防误吸多采取每4～6个小时监测1次胃残留的方式，依据胃残留量调整输注速度；管饲前吸尽痰液，对痰量多的患者随时吸痰，对气管插管的患者在气囊充气后吸痰；及时处理口鼻分泌物，做好口腔护理。

4 小结

肠内营养治疗在危重症患者的治疗中发挥着越来越重要的作用，通过选择最优化的肠内营养治疗方案，减轻患者的痛苦，缩短治疗时间，为患者早日康复提供优选的治疗方案。