产后出血的药物及手术治疗进展

马丹

天津市第三中心医院 (天津 300170)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是导致产妇死亡的首要原因，处理和诊断延误是导致产后出血的主要原因。有研究结果显示，我国产妇PPH病死率高达80%[1]。近年来，随着产科的发展，虽然PPH导致的产妇病死率呈下降趋势，但是PPH仍居产妇死因首位[2-3]。为避免产妇出现PPH，临床应制定相应的治疗方案，根据患者实际情况给予药物及手术治疗，有效减少患者的出血和降低病死率。

1 PPH的病因及高危因素

导致产妇出现PPH的原因有很多，包括软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍、子宫收缩乏力等[4]。在分娩前由于精神过度紧张，或生产时间较长、难产等因素可导致产妇疲劳过度，进而引发PPH；进水和进食不充足也会导致产妇疲劳过度，引发PPH；过量使用镇静剂和解痉剂等均可导致PPH；若产妇有习惯性流产和二次剖宫产史，或产妇年龄超过40岁且有既往不孕史均会导致PPH[5]。胎盘因素主要包括胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入及胎盘或胎膜残留。导致软产道裂伤的常见原因有子宫收缩力过强、产程进展过快、胎儿过大、阴道手术助产操作不当、在接产过程中未保护好会阴等。以上因素轻则会引起宫颈、阴道及会阴裂伤，重则可导致腹膜后血肿或阔韧带内血肿。

2 PPH药物治疗进展

2.1 缩宫素

卡贝缩宫素与子宫平滑肌缩宫素受体相结合，能够引起子宫节律性收缩，使子宫体在收缩基础上，增加子宫体收缩的频率和张力，压迫子宫基层内血管，达到止血的效果[5]。在使用卡贝缩宫素后2 min内子宫收缩的频率和幅度能够达到最佳，维持时间也较常规缩宫素长，能够预防和治疗产后出血，且安全性较高。

2.2 米索前列醇与卡前列甲酯栓

米索前列醇具有安全性高和不良反应少等优点，且药物的保存及用量容易掌控。卡前列甲酯栓对于子宫平滑肌具有较强的收缩作用，对妊娠晚期的子宫较为敏感，具有给药方便、作用时间长、起效快等优点。卡前列甲酯栓在进入体内后由于体温影响变软，融化后能迅速通过黏膜吸收，治疗由于宫缩乏力造成的PPH。冯元[6]的研究结果显示，卡前列甲酯栓联合卡贝缩宫素能够有效治疗PPH，且能缩短阴道止血时间。卡前列甲酯栓还可兴奋产妇的膀胱及肠道平滑肌，减少尿潴留、腹胀、肠麻痹及肠粘连等发生风险，但在应用时临床工作者需重视子宫收缩痛、恶心、呕吐、发热等不良反应的发生。

2.3 卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇含有氨丁三醇和前列腺素F2α，能够抑制15-羟脱氢酶的灭活，能够长时间且有效地刺激宫颈和全子宫肌层收缩，增强宫缩的频率和幅度。卡前列素丁三醇不仅适用于宫缩乏力性PPH，还适用于胎盘因素PPH的血窦，可有效闭合宫腔内开放的血管和血窦，达到快速止血的目的。卡前列素氨丁三醇能够促进血小板聚集于胎盘剥离面受损的血管内皮处，刺激多种血管释放活性物质，增强血管的收缩，促进血栓形成，缩短自然止血时间。冯元[6]的研究表明，卡前列甲酯栓联合卡前列素氨丁三醇注射液能够作用于宫缩乏力性PPH，具有操作简单、不良反应少等优点；且卡前列素氨丁三醇能够有效降低子宫下段瘢痕处肌纤维收缩差导致的PPH的风险，及早使用效果更佳。

2.4 其他药物

《2009产后出血预防与处理指南(草案)》中指出，麦角新碱等药物能够有效治疗PPH，目前我国暂无麦角新碱的生产。

3 PPH手术治疗进展

3.1 宫腔填塞

宫腔纱条填塞术临床应用时间较早，即用纱条从宫底开始填满整个宫腔，进而达到迅速止血的目的。该种方法具有操作简单、实用性高、见效快等优点。近年来，通过大量的研究及临床实践表明，只要宫腔纱条填塞术应用得当，仍是一种安全有效且迅速的急救措施。但在操作过程中需明确适应证，严格按照无菌要求操作，必须填满整个宫腔不留空腔，在取出纱条前需使用缩宫素。

宫腔球囊填塞是近年来处理PPH的新方法，其原理与纱条填塞术类似，优势在于对操作人员的技术水平要求较低，主要适用于阴道分娩后宫缩药物使用效果欠佳和难治性宫缩乏力，或经导管动脉栓塞术及手术前的临时止血。Bakri球囊填塞是临床较为常用的方法。董芳芳[7]在治疗PPH时应用Bakri子宫填塞球囊，结果证明其具有操作简单、止血时间短、止血速度快等优点，且能降低PPH患者子宫切除率和子宫动脉结扎率。针对合并宫颈机能不全的患者，则需配合以宫颈环扎术联合治疗，否则会引起球囊从阴道脱落，导致止血效果不能达到预期，进而引发感染等不良反应。

3.2 子宫压迫缝合术

B-Lynch缝合法适用于在剖宫产术中经药物治疗无效的宫缩乏力性出血，是目前应用最广泛的PPH治疗方法。其主要是纵向机械性压迫子宫，通过对子宫血管及肌肉的垂直压迫作用阻断部分子宫动脉血流，使子宫处于被动收缩状态而关闭血窦，阻止子宫侧缘卵巢动脉分支血流，以有效压迫子宫壁弓状血管，从而达到治疗PPH的目的，提升患者的生命质量。徐文丽等[8]对30例难产性出血使用B-Lynch缝合法，其有效率较常规手术显著提升，患者疼痛小，止血成功率高。除了经典的B-Lynch缝合法，改良“8”字B-Lynch缝合法、Hayman改良缝合法、Nausicaa压缩缝合法及Pereira改良缝合法等新型手术方式也逐渐应用于PPH的临床治疗中，但由于是新型手术，临床经验尚欠缺，需通过大量的研究及临床实践来证明其疗效。

3.3 动脉栓塞治疗

髂内动脉栓塞和子宫动脉栓塞能够有效止血，且见效迅速，适用于药物和物理治疗无效的患者。该方法主要是通过药物直接作用于出血血管，可迅速减小出血范围。动脉栓塞术属于一种介入治疗手段，适用于各种非手术治疗无效的难治性PPH患者。金相和杨美芳[9]的研究结果表明，子宫动脉内栓塞治疗因宫缩乏力或胎盘因素引起的急性难治性产后大出血创伤较小，止血效果迅速，且并发症少。对于生命体征不稳定、弥散性血管内凝血、合并其他脏器出血、严重肝肾功能障碍的患者均不可使用该治疗手段。

3.4 结扎盆腔血管

该方法主要适用于药物治疗和其他常规治疗无效的患者。对子宫切除术较为排斥的年轻产妇，使用该方法能够有效阻断子宫血液供应，从而达到治疗PPH的目的。髂内动脉结扎止血的原理是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统，由于动脉内压降低，血流明显减缓，通过局部试压后，使血液凝固成血栓后止血。Wang等[10]认为，急诊双侧髂内动脉结扎术治疗难治性产后出血具有显著的治疗效果，在紧急时刻尽早应用可及时挽救患者生命，但在治疗过程中需仔细辨认盆底结构，避免损伤其他血管、神经，尤其注意髂内静脉，若治疗不当会出现严重出血，导致救治时间延误。

3.5 子宫切除术

切除子宫是PPH治疗的最终选择。该方法主要适用于经抢救后无效或者病情不断恶化威胁生命的产妇。子宫切除术能够有效挽救产妇的生命安全。子宫切除的常见原因包括胎盘植入、难治性宫缩乏力、子宫破裂、剖宫产中子宫切口延裂严重等。在手术过程中为了避免损伤输尿管，需钳夹至子宫动脉水平以下。马莹莹和李丽[11]的研究结果表明，PPH致子宫切除的原因有很多，主要包括羊水栓塞、子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫下段裂伤、子宫破裂及子宫内翻。虽然该方法能够有效且快速治疗PPH，但需合理且正确应用，以从根本上防止PPH，有效降低子宫切除率。

4 小结

PPH需要医师根据临床经验选择最有效的治疗方式，根据医疗技术和设备检测后选择最佳的联合治疗手段。PPH是导致产妇死亡的首要原因，医护人员应具备处理和识别该疾病的基本能力，通过学习及培训提高PPH治疗水平。由于PPH病情危急且凶险，在产妇分娩前进行检查和预先备血，严格把握输血指征和补充凝血因子，以达到尽快止血的目的。随着医疗技术的发展，临床上治疗PPH的方式也越来越丰富，如何选择最佳的治疗手段并有效止血进而挽救产妇生命是临床当前研究的重点。