早产儿无创通气技术的应用进展

刘鸽，田秀英

天津市中心妇产科医院新生儿科 (天津 300100)

早在1971年，经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)就被应用于新生儿呼吸窘迫综合征的临床治疗中。随后，有学者将此技术改良为以鼻塞方式通气，此阶段为新生儿无创通气技术的初步阶段。随着临床技术的不断完善与发展，NCPAP被广泛应用于世界各个国家的新生儿呼吸窘迫综合征治疗中[1]。此时，除了原有的无创通气技术外，新兴的无创通气模式也被广泛应用于新生儿临床疾病的治疗中，如经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)、双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure，BiPAP)、无创高频振荡通气(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV)等。本研究旨在对早产儿无创通气技术的临床应用进展进行综述，以此为早产儿呼吸疾病的临床治疗提供借鉴。

1 NIPPV

NIPPV是基于NCPAP给予间歇正压通气的一种呼吸支持模式，其作用机制主要是为早产儿提供功能残气量和平均气道压，以支持早产儿的肺泡扩张，有效增加潮气量、每分通气量。NIPPV具有同步呼吸功能，可以更好实现气体交换。NIPPV参数与气管插管后的机械通气不同，并非密闭呼吸支持系统，其吸气峰压会受到多种因素的影响。有学者认为，NIPPV参数类似于气管插管机械通气参数，也有学者认为应高于气管插管水平，而呼气末正压与NCPAP保持一致[2]。初始PIP值为15～25 cmH2O，而PEEP值设置为4～6 cmH2O。维持吸入氧浓度为90%～95%，呼吸机频率设置为15～50次/min。

NIPPV应用于早产儿的适应证：产房复苏、有创通气拔管后呼吸支持、新生儿呼吸暂停、无创通气初始治疗。在极低出生体重儿复苏的分娩室中使用NIPPV后，与面罩组比较，其分娩室的插管率有所降低，后期需行有创通气治疗的患儿有创通气时间更短[3]。将NIPPV应用在机械通气撤离后进行序贯呼吸支持目前已成为临床共识，特别是对于极低及超低出生体重儿而言。大量的研究结果表明，早产儿应用NIPPV较NCPAP拔管的失败率更低，拔管失败患儿再次使用有创通气的时间更短[4-5]。对于伴有呼吸窘迫综合征的早产儿，应用NIPPV治疗能够减小气管插管比例，联合应用肺表面活性物质的疗效更理想。有研究结果显示，对妊娠26～32周的早产儿而言，使用NIPPV治疗能够降低有创通气的比例及再次使用表面活性物质的需求[6]。有学者认为，与NCPAP相比，在进行NIPPV治疗后，早产儿呼吸暂停的严重程度、发作频率会明显降低，但NCPAP与NIPPV在治疗呼吸暂停的效果方面比较，差别无统计学意义[7]。

虽然NIPPV应用于初始呼吸支持和辅助拔管的前景较好，但尚无更多的数据能够证明其远期疗效。因此，对于NIPPV技术的应用，临床还需进一步进行分析与研究。

2 BiPAP

BiPAP因为能够产生双水平正压，所以被视为NIPPV的模式之一。但其参数设置与传统呼吸机不同，由于受到设备本身的限制，BiPAP允许的吸气峰压(peak inspiratory pressure，PIP)较低(最大压力约为11 cmH2O)，PIP与呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)间的压差较小(为3～4 cmH2O)。

无创通气对于早产儿拔管后呼吸支持NIPPV的优势更为明显。但对于早产儿呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征患儿进行无创通气初始治疗，是否有较高的气道峰压效果，仍存有争议[8]。一项多中心回顾性分析结果显示，NCPAP组无创通气失败的发生率明显高于NIPPV组和BiPAP组，而NIPPV组和BiPAP组无创通气失败的发生率比较，差异无统计学意义，三组在次要结局方面比较，差异无统计学意义[9]。

将BiPAP模式应用于治疗早产儿呼吸暂停十分安全，且其效果优于NCPAP[10]。将NBiPAP应用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征患儿具有较好的临床疗效，较NCPAP能够更有效地改善潮气量、氧合指数，且不会增加不良反应的发生[11]。一项Meta分析共纳入571例患儿，比较BiPAP和NCPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征的治疗失败率、氧合指数和并发症发生率。结果显示，BiPAP组治疗的失败率低于NCPAP组，按照出生体重进行亚组分析，极低出生体重儿(出生体重<1 500 g)的两组治疗失败率比较，差异无统计学意义；BiPAP组较NCPAP组可显著提高呼吸支持后12 h和24 h的PaO2，显著降低呼吸支持后12 h和24 h的PaCO2；两组病死率及并发症发生率比较，差异无统计学意义。上述结果说明，BiPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效优于NCPAP，且并发症的发生率与NCPAP相当[12]，但BiPAP治疗极低出生体重儿的疗效仍需积累更多的证据。

3 NHFOV

NHFOV是在NCPAP基础上增加压力震荡的功能，其可分为膜震荡驱动和气流阻断驱动。膜震荡驱动能够持续偏置气流，具有主动呼吸的模式。而气流阻断驱动属于非持续偏置气流，属于被动呼气模式。临床对这两种模式的研究尚未发现差异。与HHFNC和NIPPV比较，NHFOV有利于CO2的排出，从而减少CO2在体内的潴留，同时还能减少压力伤或容量伤，无须同步支持技术。与有创机械通气比较，其还可保持低FiO2与气道压，保持目标血氧，以此减少肺疾病的发生。在经过通气治疗后，能够降低PaCO2，与其他无创通气模式相比，吸气时未发生声门缩肌电活动，声门开放可以维持，从而能够有效控制早产儿发生呼吸暂停，对新生儿呼吸功能具有较好的改善作用。

有研究结果显示，NHFOV模式还可抑制新生儿的胃食管反流征象[13]。参数设置因患儿个体的差异存在较大的差异，气道压最大设置为7～18 cmH2O，需结合临床具体情况进行设置。振幅要控制颈部和胸廓，避免震荡过度导致早产儿发生颅内出血。临床应用其他无创气模式失败后，其可作为一种营救性治疗方案，还可应用于有创机械通气拔管后呼吸支持。目前，NHFOV具有较好的临床应用前景，但临床应用较少，其治疗效果仍需临床实践的进一步论证。

综上所述，早产儿及早选择正确的无创通气技术，能够避免引起呼吸衰竭、气管插管、有创机械通气等情况，且能够降低并发症的发生率，改善预后，但在具体选择无创呼吸支持模式时需结合适应证与参数。