基于间断均衡理论对突发公共卫生事件治理政策的审视*

张金婵 李翠梅 古岳东 曾宪良 樊立华 石 磊④

21世纪初期以来，突发公共卫生事件频繁发生，如SARS、埃博拉、新冠肺炎等严重威胁人群健康和社会稳定[1]，世界各国特别是发展中国家的公共卫生应急管理战线面临巨大的挑战[2]。我国政府及相关部门为加强突发公共卫生事件的应急处置能力建设，维护民众的生命财产安全以及和谐稳定的社会秩序，相继出台了一系列的政策。

当前，关于突发公共卫生事件的研究主要集中于应急能力及影响因素、应急系统建设、应急演练、应急机制等，而从政策变迁的宏观视角出发，突发公共卫生事件处置政策演变规律方面的研究并不多见，恰恰这对于剖释政策的科学性与实效性尤为关键。因此，笔者拟用政策学中的间断均衡理论探讨与归纳突发公共卫生事件处置政策的演变规律，为完善我国突发公共卫生事件处置政策提供建议。

1 间断均衡理论的内涵及其适用

“政策变迁”是指对当前施行政策所从事的变革活动[3]。政策变迁的关键核心是“新”理念萌发、扩展与稳定的历程。美国政治学家鲍姆加特纳(Baumgartner Frank R)和琼斯(Jones Bryan D.)[4]1164认为政策过程中均衡与变迁并不能够完全割裂，于是基于生物进化的“间断均衡说”提出了著名的“间断均衡理论”(punctuated equilibrium theory)。“间断均衡理论”是用政策形象/图景(policy image)和政策场域(policy venue)的转变、政策垄断(policy monopoly)和焦点事件(focus events)的发生等关键要素彼此作用的方式来解析政策平衡和间断演变的过程[4]1165。其中，均衡是指政策变迁长期居于停滞状态，间断则指均衡状态被突破后经历的政策剧变[5]。 “间断均衡模型”的基本前提为：(1)在整个政治体系中，宏观政治系统和政策子系统位于不同层面；(2)人是有限理性的，包含集体层面与个人层面；(3)政治系统的决策体制是多元且分散的，会遭到不同利益集团的竞争与控制[5]。该理论构建了一个能够阐释政策渐进的总体趋势中偶发重大变迁的整合式分析框架。

由于具有较强的解释力和广泛的适用性，“间断均衡理论”在国外被大量应用于财政预算、核能、教育等政策分析领域[6-8]。近年来，国内相关实证研究表明我国已经开始逐步把该理论与中国的实际境域相联合，逐步将其应用在城市交通、社会救助、计划生育、农业等方面的政策分析[5，9-10]。那么，该理论在突发公共卫生事件处置政策研究中是否也具有实用性与适用性需进行考量。首先，焦点事件(如SARS、新冠肺炎的暴发流行)的突然发生可能是推动政策形象改变的导火索和触发器，进而可能引发政策的间断式变迁；其次，突发公共卫生事件的发生具有突发性、不确定性、非线性的特征，又恰好与“间断均衡理论”所阐释的公共政策急剧的、非线性的、间断式的变迁相吻合。因此，将“间断均衡理论”引入突发公共卫生事件治理政策演变研究中是比较贴切的。

2 突发公共卫生事件治理政策变迁的间断均衡历程

2.1 政策垄断期

改革开放以前，卫生防疫部门主要是采取有效政策措施控制、消灭几种重大传染性疾病，其核心为传染病的预防与控制。改革开放以来，一种新型传染病即艾滋病的发病率逐年持续上升，严重危害着人们的健康与安全。1988年上海甲肝的暴发、1999年宁夏沙门氏菌污染食物中毒、2001年苏皖地区肠出血性大肠杆菌食物中毒及2002年南京毒鼠强中毒等突发公共卫生事件时有发生。2002年11月16日，广东省发现第一例有据可查的SARS患者，但这一时期新闻媒体甚至国内大多数目光被美国在新世纪发起的伊拉克战争吸引，忽略了近在咫尺的威胁。虽然突发公共卫生事件的严峻性还未被决策层所关注，政府对突发事件的应变能力也存在不足，但显然已经形成新的突发公共卫生事件处置政策出台的前提条件，一旦发生严重的突发公共卫生事件，新的政策就会出台。

2.2 SARS暴发后的第一次间断

2003年4月，SARS疫情在全国大面积暴发，成为一切工作的重中之重。2003年8月，原卫生部新闻办公室通报SARS疫情称我国内地24个省(市、自治区)先后发生疫情，共波及266个县(区)。我国制度的优越性能够集中力量抗击疫情，为政策的出台及行动提供了“场所”。疫情前我国并没有突发事件应急预案，也没有组建应对突发公共卫生事件的专家委员会和卫生应急队伍，这些也侧面推动了政策的变迁。另外，作为典型焦点事件引起社会的广泛关注，媒体的报道及普通大众的情绪变化也间接推动了政策的出台。

为了应对突发公共卫生事件，新的政策由此出台。国务院于2003年颁布《突发公共卫生事件应急条例》，对突发公共卫生事件进行界定与划分[11]；此条例存在明显的应急色彩，是中央高层主动选择的措施，也预示着突发公共卫生事件被中央高层所关注，对突发公共卫生事件应急处置工作和预案制定进行规范，实现了第一次中断[11]。出现中断的原因可能是2003年以前，我国主要发展经济，缺乏专门的突发公共卫生事件处置预案，对突发公共卫生事件的危害性、复杂性等认识存在不足，而SARS疫情的暴发加速了国家密集出台相关的政策，因而出现间断。当然，此条例并不能长期适应突发公共卫生事件的治理，因此该阶段的政策也留下了均衡变化的空间，可能造成政策的负面形象[12]。

2.3 渐进式平衡期

2004年，针对传染病与职业安全方面，国家分别出台了《传染病防治法》和《核事故医学应急管理规定》；交通应急方面，原卫生部、交通部印发《突发公共卫生事件交通应急规定》；在应急处置工作管理、工作规范、工作指导以及应急预案制定方面，2005年国务院颁布《国家突发公共事件总体应急预案》，2006年原卫生部印发《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等；2007年中华人民共和国主席令第六十九号《突发事件应对法》以及原卫生部应急印发《全国卫生部门卫生应急管理工作规范》，国务院印发《关于加强基层应急管理工作的意见》；2008年，原卫生部办公厅印发《突发公共卫生事件经济损失评估测算表(试行)》《卫生应急队伍装备参考目录(试行)》等，这些政策为突发公共卫生事件治理工作提供了参考和指导。这个阶段突发公共卫生事件治理政策在原有基础上持续调整，力求稳妥处置突发公共卫生事件，属于渐进的平衡期，且取得了一些明显的成效。但是，突发公共卫生事件的频发(2004年安徽阜阳劣质奶粉事件、2008年震惊全国的三鹿奶粉事件等)及种类的多样性使得政策的缓慢均衡变迁受到严重的挑战。

2.4 甲型H1N1流感大流行的第二次间断

突发公共卫生事件严重威胁公众的健康，甚至对整个国家的环境、经济乃至政治都有较大的影响[13]。而甲型H1N1流感的流行加深了社会各方面对政策负面形象的认识，倒逼决策层对原有突发公共卫生事件治理政策的各要素给予重新审视，进而促使新政策陆续出台。值得注意的是，H1N1防控政策在SARS期间交通枢纽防控政策基础上新增加了机场防控政策[14]。2009年，国务院出台《关于加强基层应急队伍建设的意见》与《突发事件应急演练指南》以及原卫生部印发的《人感染猪流感预防控制技术指南(试行)》；食品安全、自然灾害应急工作和职业安全方面，国家及政府各部委先后颁布《食品安全法》《全国自然灾害卫生应急预案(试行)》与《卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案》。这一系列政策的出台凸显了决策层对突发公共卫生事件的高度重视，更加深层次考虑如何更好地科学预防、及时控制甚至有效消除突发公共卫生事件给国家及社会带来的负面影响。虽然国家在SARS疫情后逐步完善相关政策，但出现影响比较大的突发公共卫生事件，特别是三鹿奶粉事件使得政策形象受到严重损害。因此，甲型H1N1流感的大流行进一步加剧了政策的负面形象，实现第二次中断。

2.5 不断调整的均衡期

2010年以来，新发的公共卫生事件依然不断产生，触发了决策层对突发公共卫生事件治理政策的反思以及相关法律法规的考量[12]。国家相继出台了一揽子政策：食品安全方面，包括《国家食品安全事故应急预案》等；职业安全方面，包括《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》；应急队伍培训方面，包括《2011—2015年全国卫生应急工作培训规划》；应急体系建设方面，包括原国家卫生和计划生育委员会办公厅印发的《关于进一步加强公立医院卫生应急工作的通知》《全国医疗机构卫生应急工作规范(试行)》和《全国疾病预防控制机构卫生应急工作规范(试行)的通知》。此类政策的系列出台进一步显现决策层对突发公共卫生事件的重视，但并未将其提升到国家战略的高度。H7N9型禽流感再次考验突发公共卫生事件处置政策，产生了负面图景的可能。

2.6 H7N9型禽流感大流行的第三次间断

2016年12月，H7N9型禽流感大流行再次引起决策层对突发公共卫生事件的深思。2016年原国家卫生和计划生育委员会印发《突发急性传染病防治“十三五”规划(2016-2020年)的通知》《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016-2020年)的通知》《加强卫生应急工作规范化建设指导意见的通知》；同年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，其中提到完善突发事件卫生应急体系，提高早期预防、及时发现、快速反应和有效处置能力。到2030年，突发事件卫生应急处置能力和紧急医学救援能力达到发达国家水平。2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中指出，实施健康中国战略。由此看出，突发公共卫生事件处置被提升到国家战略的高度，为以后突发公共卫生事件处置提供了战略保障。该阶段实现第三次间断的原因主要是H7N9型禽流感大流行进一步加深决策层对突发公共卫生事件治理的反思，仅仅依靠出台政策来解决突发公共卫生事件可能存在不足，而将其作为国家战略的重要组成部分，更利于各部分资源的协调与配合。

2.7 重新进入均衡期

2018年，国务院机构改革中组建国家卫生健康委员会和国家应急管理部，更好地适应新时期人民群众健康与安全的需求。机构的深化改革有利于更高效、更自信地统筹协同应对突发公共卫生事件。2018年长春长生疫苗事件、2019年鼠疫的突发到及时“掐灭”，国家的应急处置以及信息的及时公开彰显出中央决策层面对突发公共卫生事件的自信。2019年12月28日，第十三届全国人大常委会第十五次会议通过《基本医疗卫生与健康促进法》，实施时间为2020年6月，为进一步完善公共卫生体系提供保障。此时，随着决策层不断表态，社会主流舆论、新闻媒体在突发公共卫生事件的处置更加有底气。这一阶段中，整体的相关政策处于渐进式的逐步出台，重新进入平衡期。

2.8 新冠肺炎暴发流行的第四次间断

新冠肺炎疫情的暴发流行再次考验我国整个公共卫生体系，面对疫情国家密集出台一系列的疫情防控政策，如国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第二版)》《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎重症病例医疗救治工作的通知》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》等。同时，中央政治局常委会多次针对新冠肺炎疫情作出指示，显示出这次疫情引起决策层前所未有的重视。国家对感染新冠肺炎患者的治疗不局限于病情的治疗，更加重视生理-心理-社会全方位的治疗；对一线的医务人员也从职业防护到职业健康转变，保障其身心健康；对公众的健康关注也在由单一躯体健康向身心健康转变，这些全方位的转变实现了政策变迁的间断，推动了相应的政策密集出台。同时，国家对新冠肺炎疫情期间相关负责人防控失力的处罚与防控得当的奖励也由事后向事中前移，不断调整与完善疫情防控的核心指挥层。此次疫情的处理过程再次展现出社会主义制度的优越性，也体现出党和国家对疫情防控以及保护公众健康的空前力度与决心，为政策的密集出台提供了“孵化”场所。这次疫情更是引起公众的极大关注，并能够众志成城参与抗击疫情，相信必能战胜疫情，大众的情绪波动幅度并不太高，更推动政策的及时出台与实施。主流媒体的精准报道也助推了政策的变迁。

然而，部分媒体的关注点过多聚焦在一线医务人员，对于一线公共卫生人员报道较少，这也可能侧面印证了公共卫生人员甚至整个疾控机构体系的地位还有待提高。同时，此次疫情也暴露出疾病疾控与科研院校的合作较少，更暴露出我国公共卫生体系的部分短板，其倒逼我国需要大力加强公共卫生和传染病防治领域供给侧的全面改革，进一步健全我国公共卫生应急管理体系，完善横向与纵向的管理与协作网络，强化公共卫生领域的全方位治理，因而国家针对潜在的短板可能会出台系列的相关治理政策来弥补，出现第四次间断。我国也需要以此为契机进一步完善疫情防控相关立法，进而加强公共卫生的法治保障，构建适合本国国情的疫情防控法律体系。可以预测的是，未来国家对公共卫生领域的改革将是史无前例的大改革，为健康中国的建设与实现铺平道路。

3 突发公共卫生事件治理政策变迁特征与政策建议

综上所述，突发公共卫生事件处置政策变迁的间断均衡具有以下特征：(1)从决策主导型间断到参与式间断。我国特有的行政生态系统决定了自上而下的层级推进政策更加容易响应，因此决策层在第一次间断起到关键性的作用；随着互联网、新媒体等信息传播方法的更新和变化，第二次、第三次、第四次间断不仅有决策层宏观层面指导，同时也引起了媒体极大关注以及全民参与式讨论，这种非正式的表达诉求的方式也成为我国突发公共卫生事件处置政策变迁又一关键驱动性因素[12]。(2)从单一决策场域到多个协同决策场域。突发公共卫生事件处置政策第一次间断主要是由国务院颁布，第二次、第三次、第四次间断出现多个部门发文，更关键的是国家在持续整合机构职能，使之能够更有效处置突发公共卫生事件。(3)突发公共卫生事件中的焦点事件在政策变迁中起到关键推动作用。一般而言，从事件的强度属性(新颖性、颠覆性、关键性等)、时间属性(时长、变化等)及空间属性(事件起源、横向与纵向扩散范围等)对焦点事件进行分析，可以发现SARS疫情和新冠肺炎疫情对当时政策起到颠覆作用，迫使国家出台相应政策弥补短板；其传染性之强与传播范围之广也间接推动国家出台相应政策来治理焦点事件。

总之，将近年来突发公共卫生事件治理政策进行整合，发现目前我国公共卫生法律法规还有待完善，整个公共卫生体系与治理还需进一步改进。为此，笔者建议我国未来突发公共卫生事件处置政策需持续制定，实施全过程的多方参与；健全依托法律法规；实施动态管理与监测，加强统筹协调，鼓励科研院校更多参与疾病防控工作，向预见性治理转变；加大宣传力度，实施全面危机教育。