慢性心力衰竭合并心房颤动的治疗进展

谢锋，宁琳

(重庆市涪陵中心医院心血管内科，重庆 408300)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心脏结构改变或心脏发生功能性缺失导致的心室过度充盈和(或)射血功能损伤的临床综合征，由各种心功能恶化、心血管疾病导致[1]。CHF病因复杂，发病率较高，若不能及时治疗，可因心室泵血功能受损诱发肺循环与体循环淤血等症状，CHF的临床特点是左心室代偿性扩张或肥厚，神经内分泌及循环功能异常，临床常以呼吸困难、乏力、体液潴留等为主要症状，且随着病情进展，临床症状不断加重，病情严重者直接威胁生命安全[2]。CHF治疗期间的并发症繁多，随着疾病进展，心律失常(如心房颤动)的发生风险不断增加[3]。

心力衰竭与心房颤动之间存在共同的危险因素与繁杂的内在联系，两者可同时存在、互为因果、相互促进。随着医疗技术的不断进步和完善，对心力衰竭的研究不断深入，逐渐认识到心肌重构是心力衰竭发生、发展的分子细胞学基础，其特征主要表现为①心肌细胞肥大：胚胎基因(收缩蛋白、钙调节基因等)表达均会导致心肌细胞收缩力下降，细胞生存时间缩短；②心肌细胞死亡：心肌细胞死亡是心力衰竭从代偿向失代偿的转变；③心肌细胞外基质改变：纤维胶原沉积、纤维化、降解不断增加。此外，神经体液内分泌系统在心力衰竭过程中发挥了举足轻重的作用，各种原因造成肾素-血管紧张素-醛固酮系统与交感神经系统兴奋性增加，内源性神经内分泌与细胞因子因此被激活，导致心肌重构速度加快，心肌损伤不断加重，心力衰竭进程不断恶化[4-5]。针对CHF合并心房颤动的治疗方法尚不完全统一，治疗结局也不同，目前临床针对CHF合并心室颤动的系统性治疗研究甚少，现就CHF合并心房颤动的治疗进展予以综述。

1 CHF合并心房颤动的病因

1.1中医病因 祖国医学根据临床症状将CHF归纳为“喘症”“心悸”“水肿、痰饮”等，CHF合并心房颤动的病因包括先天不足、外邪侵袭、劳累过度等，始动因素为心气虚衰，常导致心脏气血、阴阳失调，脏腑功能受损，由痰饮、淤血等病理产物堆积所致[6]。《素问.萎论》提出，心气是促进血液运行的重要动力因素，在心气推动下，血液循环运行至全身脏腑，保障气血供运，进而维持人体正常生理功能。心主血脉，气虚则血行乏力，阻滞于下，血水互化、淤积成痰，病理产物——水湿，又作为致病因素加重血瘀，损耗阳气，使病情加重，最终导致机体出现负性反馈[7-8]。CHF合并心房颤动病位在心，病机复杂，与其他脏腑(肝、脾、肾等)息息相关，故在中医治疗过程中将患者视为一个整体，抓住病机，辨证施治[9-10]。

1.2西医病因 近年来，随着高血压、冠心病等心血管疾病发生率的不断增加，人口老龄化不断加重，CHF的发病率呈上升趋势[11]。CHF与心房颤动并存、互为因果，一方面，快速心室反应可经过细胞外基质重塑作用、心肌缺血、钙通道异常等造成扩张型心肌病；另一方面，心室节律异常与心房收缩功能下降导致心排血量急剧下降，进而诱发心力衰竭，而心房的代偿性增大与心肌细胞死亡再次增加使心房颤动的发生风险增加，形成恶性循环，使CHF合并心房颤动患者的死亡风险急剧升高[12-14]。

2 中医治疗

2.1中药治疗 阵发性心房颤动隶属祖国医学中“怔忡、惊悸”等范畴，主要病理机制为阴阳、气血亏损、心神失养、不安；痰饮阻滞心脉，扰乱心神所致，根据临床表现可分为痰饮瘀血、痹阻心脉；气阴两虚、心神失养；心脾两虚、心脉失荣养；虚风内动、侵心滞络等证型。因此，阵发性心房颤动的治疗应以活血通络、养阴益气为主[15-16]。张安晶等[17]将60例辨证分型为气阴两虚的心力衰竭患者随机分为西医组与中医组，西医组给予标准心力衰竭药物治疗，中医组在西医治疗基础上联合芪冬白玉汤颗粒剂，与西医组相比，治疗4周后中医组治疗效果显著提高，心功能改善明显，且无明显毒副作用。此外，中医临床治疗常采用辨证论治，根据患者疾病分型进行个体化治疗，临床疗效显著，不仅能够缓解临床症状，还能够有效改善生活质量和预后。张优[18]将74例心肾阳虚型慢性心力衰竭患者随机分为对照组(西医治疗)与观察组(西医+真武汤加减治疗)，真武汤主要由麦冬、赤芍药、附子、陈皮、丹参、泽泻、茯苓、葶苈子、炙党参、炙黄芪等组成，可随症加减；对合并原发性高血压者，可在真武汤基础上加用天麻、白芍；自觉心悸者可加用生牡蛎等，治疗3个月后，观察组心功能改善明显，且不良反应较少，疗效优于对照组，表明对于心肾阳虚型慢性心力衰竭患者，在西医基础上联合真武汤加减治疗效果显著，且不会增加不良反应，可为临床治疗提供良好保障。

2.2针灸、穴位按摩疗法 CHF合并心房颤动常好发于老年人，老年人群多伴有体虚，对症治疗后心功能恢复较慢。机体的体质具有可调性，通过食物、药物、针灸、按摩等干预手段能够改善机体失衡状态，促进病情康复[19]。以体质为本的干预可改善患者精、气、神；当体质发生良性改变时，临床症状会相应改善，并有利于生活质量的提高[20]。穴位刺激利于疏通经络、调节身心等，通过按揉特定穴位，能够显著改善焦虑、紧张等负性情绪，进而缓解不良情绪诱发的机体症状，缩短治疗时间，提高治疗效果[21]。丁峰和陈金堂[22]的研究显示，观察组(常规口服芪苈强心胶囊+按摩百会、风驰、太阳、足三里、关元等穴位+太极养生功训练)治疗3个月后患者心功能、6 min步行试验距离改善较对照组(常规口服芪苈强心胶囊+按摩百会、风驰、太阳、足三里、关元等穴位)明显。

3 西医治疗

3.1心脏再同步化治疗 CHF合并心房颤动的治疗模式从生物力学向神经体液转变，旨在改善患者预后，诸多接受最佳药物治疗终末期心力衰竭患者的生存质量仍堪忧，故寻找全新有效的治疗方法尤为重要[23]。心脏再同步化治疗起源于20世纪90年代，是心力衰竭治疗的里程碑，心脏再同步化能够恢复房室、室间与室内的同步性，有效提高心脏做功效率，进而改善机体心功能[24]。心脏再同步化治疗的疗效取决于心脏能否获得较好的双室起搏，并恢复生理起搏，心房颤动患者房室同步性丧失，无法重建房室协同起搏，常伴发不稳定的快速心室率，即使设置了起搏心律，两者的相互影响仍可能导致治疗失败，在房室结消融术中利用稳定心率替代心房颤动律，有助于提高心脏再同步化治疗的效果[25-26]。汤雪柏等[27]的研究显示，心脏再同步化治疗可有效改善CHF患者的心功能，患者获益较大。

3.2导管消融治疗 心房颤动可导致心房的解剖及电重构，临床表现为心房扩大，微结构表现为心肌细胞肥大、变性、心肌纤维序列紊乱、间质纤维化等，其中心肌间质纤维化是诱发心房颤动以及心房颤动维持的重要原因[28-29]。持续性CHF合并心房颤动患者的预后常不理想，而恢复窦性心律是治疗的理想目标，长期服用抗心律失常药物患者的临床获益率有限，实际应用价值不高[30-31]。因此，积极有效的措施对改善CHF合并心房颤动患者预后尤为重要。

随着医疗技术的不断发展，导管消融在心力衰竭合并心房颤动治疗的应用逐渐广泛。研究表明，抗心律失常药物联合射频消融技术是心力衰竭合并心房颤动的一线治疗方案，与单纯抗心律失常药物治疗相比，抗心律失常药物联合射频消融技术可提高患者左心功能，改善临床心力衰竭症状，远期疗效较好，转复成功率较高[32]。导管消融利于部分持续性心房颤动合并心力衰竭患者转复窦性心律，导管消融治疗的疗效不依赖于任何抗心律失常药物，并可避免因服用抗心律失常药物导致的不良反应[33]。左心房内的消融范围过大患者可能存在一定风险，如出现脑卒中、心脏压塞等不良事件，应根据患者个体情况，在保障安全前提下，利用导管消融技术帮助患者恢复窦性心律[34]。史力生等[35]比较了射频导管消融术与非射频导管消融术的疗效，发现射频导管消融术能有效改善心力衰竭合并心房颤动患者的左心房内径、左心室舒张末期内径及射血分数，表明射频导管消融术的临床疗效显著，患者获益较高。汪丽丽等[36]研究显示，观察组(射频消融节律控制治疗)治疗后心功能指标优于对照组(抗凝治疗+药物室率控制)；随访6个月后，观察组脑梗死、心房颤动等复发率降低，表明射频消融的节律控制疗效较佳，有助于改善心功能，减少心脑血管不良事件的发生。

3.3抗凝治疗 CHF患者因血液瘀滞或促凝因子激活，再加上CHF患者合并心房颤动，罹患血栓栓塞的风险显著升高，因此尽早抗凝治疗对防治栓塞十分重要[37]。诸多临床风险因素将直接增加CHF患者抗凝治疗过程中的出血风险，因此在抗凝治疗前，对患者实施严格的出血风险评估十分必要。加拿大心血管指南、欧洲心脏节律协会均推荐使用HAS-BLED评分评估患者出血风险，HAS-BLED≤2分，出血风险较低；HAS-BLED≥3分，出血风险较高[38]。但使用该评分系统的目的并不是提示出血风险较高的患者不可以使用抗凝治疗，而是帮助临床医师更加全面地了解患者的出血风险度，应谨慎对待，及时采取高效措施纠正未被控制的造成出血的危险因素，如血压控制不理想、不良生活习惯(饮酒)等，针对高危出血风险患者是否接受抗凝治疗，应根据个体情况采取针对性的抗凝措施[39]。

抗凝药物分为维生素K拮抗剂与新型口服抗凝药两大类，华法林属于双香豆类抗凝剂，主要通过对抗机体内的维生素K阻断凝血因子羟基化，起到抗凝作用，可用于心房颤动患者脑卒中的预防；但华法林代谢受多重因素(药物、饮食等)的影响，其中合并肝肾功能衰竭患者的凝血功能波动明显，易伴发严重并发症，故应严格检测华法林抗凝治疗患者的凝血功能，避免出血性风险，但长期治疗的费用较高，患者治疗依从性有限，故影响了华法林的临床普及[40]。新型口服抗凝药物使用过程中不需要监测凝血功能，治疗剂量根据患者年龄、肾功能等情况进行适当调整，预防血栓栓塞的安全性较华法林高[41]。利伐沙班是一种新型抗凝药物，通过抑制Xa因子发挥抗凝作用，且对血小板的影响较小，具体抗凝作用表现为：通过阻断凝血酶原生成的级联放大反应终止凝血瀑布的内源性与外源性作用，达到抗凝作用，能够有效控制血栓形成。利伐沙班经口服4 h内达到血药浓度高峰，绝对生物利用度高达80%以上，代谢产物均经肾脏或肝胆系统，具有较高的安全性与有效性[42]。王璇等[43]研究指出，将157例接受心房颤动射频导管消融治疗的低、中危心房颤动患者分为利伐沙班组(n=57，每次10 mg，每日2次)、华法林组(n=100，每日3～6 mg)，根据患者情况适时调整用药剂量，治疗2个月后发现，两组均未发生血栓栓塞、大出血事件，但利伐沙班组不明显出血事件的发生率低于华法林组[5.26%(3/57)比11.00%(11/100)]，表明利伐沙班用于低、中危心房颤动患者射频导管消融后抗凝治疗的安全性和有效性较好。

4 中西医结合治疗

慢性心力衰竭合并心房颤动的西医治疗具有一定的局限性，目前针对心力衰竭病理机制的研究尚无突破性进展，西药治疗的相关研究也已进入平台期，在抑制神经内分泌基础上联合药物治疗存在一定的局限性，且非药物治疗因技术、费用、适应证等各种原因导致治疗推广的难度较大[44]。祖国医学对心力衰竭合并心房颤动病机、证候等的认知现已取得较大进步，多种药方与中药制剂治疗心力衰竭合并心房颤动的临床疗效已被证实，中西医结合治疗已成为我国心力衰竭治疗的主要方案[45]。王越和戴小华[46]对1 459例心力衰竭患者的Meta分析得出，与单纯西药治疗相比，西药联合参松养心胶囊可有效减少心房颤动发作频次，提高患者左心室射血分数，缩小左心房内径，延长患者6 min步行距离，表明西药联合参松养心胶囊能够显著改善心功能，提高患者生活质量。

5 小 结

抗心律失常结合抗凝治疗是临床CHF合并心房颤动的根本治疗原则，针对抗心律失常的治疗，首选药物或药物优化治疗，当治疗效果未达到预期时，可选择心脏再同步治疗或联合射频导管消融治疗。因此，对于CHF合并心房颤动的治疗方法不限于单一治疗，应结合个体差异、合并症、依从性及患者个人意愿等，联合多种治疗方法制订个体化治疗方案，以有效改善患者预后。随着临床研究的不断深入以及各种先进设备和治疗方法的出现，CHF合并心房颤动的治疗方法不断改进、疗效逐渐提高，将为患者带来更多临床获益。