新型冠状病毒肺炎患者慢性基础疾病的治疗管理

傅 点，王 玉，李傲梅，赵 欣，姚 瑶，侯 煜，范杰梅，陈 鑫，任 艺，徐晓莉

0 引 言

新型冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)是一种急性感染性疾病，被列入国家传染病防治法的乙类传染病，按照甲类传染病防控措施管理。随着对该病认识的不断加深，一些相关的治疗经验和共识已经陆续形成，但针对该疾病仍缺乏有效的治疗药物[1]。在新型冠状病毒肺炎(以下简称为“新冠肺炎”)疫情期间，具有慢性基础疾病的患者作为重症高风险人群，病情更易进展，并可能因为基础疾病导致相关并发症影响预后。因此，对基础疾病的有效治疗和管理能够降低患者并发症的发生率，有助于改善患者预后。

1 慢性基础疾病对新冠肺炎患者的影响

根据钟南山院士团队发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究结果显示，在调查的1099例新冠肺炎患者中，中位年龄为47岁，约有23.7%的患者存在至少一种基础疾病，其中高血压15.0%、糖尿病7.4%、冠心病2.5%、乙肝2.1%、脑血管疾病1.4%、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)1.1%、肿瘤疾病0.9%、慢性肾疾病0.7%、免疫缺陷性疾病0.2%；而重症患者中合并基础疾病比例更高(38.7%)[2]。中华预防医学会对国内超过7万病例的流行病学分析中显示，死亡病例中80%以上为60岁以上的老年人，75%以上合并有基础疾病，合并基础疾病的老年男性病死率更高[3]。同样有研究发现，有慢性基础疾病患者感染新冠肺炎的风险更高，且更容易进展为重症[4]。

2 高血压的治疗和管理

新冠肺炎患者高血压的治疗焦点主要集中在血管紧张素抑制剂和血管紧张素2受体拮抗剂(angiotensin II type 1 receptor blocker，ARB)两类药物的应用。新型冠状病毒为β属病毒，其可能受体是血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)[5]。ACE2是肾素-血管紧张素系统(rennin-angiotensin-system，RAS)的重要组成部分，应用广泛的ACEI和ARB量类药物均可对ACE2存在影响。因此，合并高血压的新型冠状病毒患者是否需要调整药物成为了临床研究人员关注的问题。既往的研究发现，ACEI和ARB类药物均能够引起ACE2表达上升；而ACE2是新型冠状病毒侵入机体的途径[6]。因此有观点认为，继续应用ACEI和ARB类药物可能会导致加速病毒侵入细胞和传播。但此项研究中也同样发现，ACEI类药物能够抑制内毒素引起的炎性因子分泌，从而减少肺部的损伤。此外，还有其他研究发现，ACEI和ARB类药物能够降低病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征患者的病死率[7-8]。而在当前临床应用中，对于重症以下的新冠肺炎患者并无刻意调整或替换上述两类药物，同时也没有观察到应用上述药物导致病情变化的现象。

根据上述研究和目前临床观察表明，使用ACEI和ARB类药物对于新冠肺炎可能具有双重作用，但上述药物是得到广泛临床验证的一线降压药物。较为合理的做法是对于既往应用ACEI和ARB类药物的新冠肺炎患者无需调整药物，但建议加强用药过程中的监测和评估；对于需要增加应用降压药物的新冠肺炎患者，则建议谨慎选用此两类药物。

3 糖尿病的治疗和管理

糖尿病患者机体免疫应答能力下降，病毒感染风险增加。糖尿病患者感染新型冠状病毒后，其糖尿病病情可能会进一步加重，原因在于ACE2在胰岛内的表达。有研究发现，传染性非典型肺炎病毒可通过该受体破坏胰岛，使糖尿病患者病情进展加重[9]。理论上，新型冠状病毒也可通过同样的途径和方式影响糖尿病患者，导致感染新冠肺炎的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。

对于合并糖尿病的新冠肺炎患者，首先必须在其基础用药的同时加强血糖的监测，防止因病毒感染导致糖尿病进展引起血糖波动进而导致更严重的感染。在入院前3 d，建议监测三餐前后2 h及睡前共7个时间点血糖，如血糖平稳可视情减少监测次数。血糖管理建立在患者既往用药基础上，如出现血糖明显波动或新发糖尿病，首选应用胰岛素进行血糖管理[10]。血糖管理目标的设定方面，对于重型或危重型新冠肺炎患者应较为宽松；对于高龄、合并有其他基础疾病、无法耐受低血糖的患者，可定为一般或宽松；对于轻型及症状较轻的普通型患者，则应将血糖管理目标定为严格[11]。

此外，新冠肺炎患者因此长时间处于隔离病房环境中，且患者常有胸闷、气短等症状，日常活动和运动量不可避免地会有所减少，这也会造成血糖相应的波动。因此在药物控制血糖的基础上，还应注意适当调整饮食及科学的进行锻炼活动。

4 呼吸系统疾病的治疗和管理

最新研究显示，我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%，而60岁以上人群患病率超过27%[12]。研究表明，由于局部和全身抵抗力的降低以及吸入风险的增加，COPD患者更容易继发或合并其他病原体导致的肺部感染[13]。目前多数研究认为，合并COPD不会增加社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的病死率；但合并COPD的患者具有更强的炎症反应和更高的病情评估等级。在新冠肺炎患者中，老年重型患者合并COPD者近半[14]。故合并COPD的新冠肺炎患者更容易进展为重型甚至危重型，原因在于患者的基础肺功能和储备肺功能均有不同程度的降低[15]。因此，对于合并COPD的新冠肺炎患者，应更加重视以下问题：①气道管理及氧合的改善：注意加强吸痰、防止误吸、尽早进行高流量吸氧或无创通气以尽快改善氧合。②预防及治疗合并感染：注意观察患者体温变化，检测降钙素原等炎性指标，如疑有合并感染应及时行抗菌药物治疗；必要时可视情进行痰培养、纤支镜等检查以明确。③适当前置糖皮质激素的应用：糖皮质激素能够很好的抑制炎性反应，对于合并COPD的新冠肺炎患者，尤其是重型患者，适当的糖皮质激素的应用有可能能降低重型向危重型的转化率。

5 终末期肾病患者的治疗与管理

终末期肾病(end-stage kidney disease，ESKD)患者常伴有免疫缺陷状态，故其感染新冠肺炎的可能性较常人更高。由于绝大多数隔离病房无法提供常规的血液透析或腹膜透析条件，故ESKD患者感染新冠病毒后将面临无法规律行透析治疗的问题。ESKD患者长时间无法接受透析治疗会导致水钠储溜、电解质紊乱等问题。严重的水钠储溜会导致肺水肿和心力衰竭；同时高钾血症是众所周知的致死性因素；此外，无法排除体外的大量尿素氮还可以导致氮质血症引起中枢性症状。对于合并ESKD新冠肺炎患者的评估应充分考虑患者长时间无法透析造成的水钠储溜状态对氧合的影响，区分患者新冠肺炎引起的氧合问题和水钠储溜造成肺水肿影响肺换气导致的氧合不良。因此对于合并ESKD的新冠肺炎患者，最重要的治疗手段就在于及时对其进行透析治疗。由于无法进行常规手段的透析，应用床边持续性血液透析(continuous renal replacement therapy，CRRT)进行治疗是理想的选择。在透析维持患者一般情况的基础上对新冠肺炎进行相应的治疗，在治疗时还需要考虑CRRT对应用药物的清除作用，适当进行药物剂量的调整。

6 其他慢性疾病的治疗和管理

6.1 前列腺增生良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见疾病，主要症状包括尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等。对于合并有BPH的新冠肺炎患者，需尤其关注其排尿情况。频繁排尿会增加患者的活动量，继而增加其氧耗；且频繁的离开吸氧装置无疑会影响疾病改善。因此，对于合并BPH的新冠肺炎患者，应积极调整、应用相关药物来改善患者的排尿症状，必要时建议留置导尿管，减少患者不必要的活动。

6.2获得性免疫缺陷综合征患者获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是一种由人类免疫缺陷病毒感染引起的全身性疾病，其最主要的特点为免疫功能不同程度的缺失。对于AIDS患者，由于其免疫功能的缺失，感染新冠肺炎的风险增大。但其常用的治疗药物通常含有抗病毒药物，这部分药物又可能对新冠病毒有一定的抑制作用。合并AIDS的新冠肺炎患者最主要的特点就是病程较长，患者由于免疫缺陷，无法形成正常的免疫应答，长时间感染后可能都无法形成相应的保护性抗体。对于此类患者，输注康复者血浆可能是一种值得尝试的治疗手段[16]。

合并基础疾病的新冠肺炎病情重、病死率高，在针对新冠肺炎进行治疗的同时，临床医师也一定要同时重点关注基础疾病的治疗和管理，根据患者病情制定个体化的治疗方案，改善疾病预后，提高治愈率。