中医药治疗免疫性血管炎研究进展

熊 川，周小莉，李璘麟，谢婷婷

(1.贵州中医药大学 研究生院，贵州 贵阳 550025；2.重庆市中医院 周围血管科，重庆 400021)

免疫性血管炎是由外来物质作为抗原或某些自身抗原进入人体后引起病态的免疫反应，形成免疫复合物，并沉积于血管，导致以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病[1]。2012年CHCC将血管炎分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变异性血管炎、单器官性血管炎、与系统性疾病相关的血管炎、与可能病因相关的血管炎七类，包括数十种疾病[2]。免疫性血管炎发病机制复杂，临床表现变化多端，反复发作，缠绵难愈，给患者带来极大的身心负担。

目前免疫性血管炎常用西医治疗方法为非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等联合用药[3-4]，长期使用会产生各种副作用，患者依从性差，停药会出现病情反跳及复发，远期疗效不尽人意。而生物制剂、免疫球蛋白、血浆置换免疫吸附等治疗方式可使疾病缓解，但远期效果及安全性有待进一步研究，而且价格昂贵，一般患者难以承受[5-6]。

中医学虽无免疫性血管炎的相应病名，但对本病的认识早有记载。中医药可双向调节人体功能，纠正机体失衡状态。中医辨证论治，随证加减，具有个体化治疗的独特优势。本文就目前中医对免疫性血管炎的认识及治疗作一综述。

1 免疫性血管炎的中医病名

免疫性血管炎在中医文献中无相应的病名，根据其症状可归属于中医学“脉痹、血痹、五脏痹、脱疽、狐惑、瓜藤缠、梅核火丹、湿毒流注”等疾病范畴。

1.1 脉痹

脉痹最早见于《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”临床可见肢体疼痛，皮肤不仁，肌肤变暗或苍白，脉搏微弱或无脉等症状；重者脉搏细弱，亦有趺阳、寸口无脉者[7]。免疫性血管炎病变主要累及血管内膜及血管壁，故可归属于脉痹范畴。

1.2 血痹

血痹一名首见于《内经》，《灵枢·九针论》曰：“邪入于阴，则为血痹。”《金匮要略》将血痹作为完整的病名提出：“血痹，阴阳俱微，寸口关上，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。”《圣济总录·血痹篇》曰：“血痹之状，形体肌肤，如被微风所吹者是也。盖血为阴，邪入于血而痹，故谓之血痹。”临床以肢体肌肤麻木不仁，甚则伴有轻度疼痛为主要表现，可辨证归属于“血痹”范畴。

1.3 五脏痹

《素问·痹论》按照病位不同将痹证分为五体痹和五脏痹，两者的病位不同，病势轻重有所差异。诸痹不已，亦益内也。益内者，从外不去，则益深至于身内。五体痹病久不去，复感于邪，内传相合之脏，或邪气直中脏腑或脏腑功能失调而形成五脏痹[8]。免疫性血管炎常累及多系统、多脏器，表现为五脏痹的证候，应按五脏痹论治。

1.4 脱疽

关于脱疽的记载，最早见于《灵枢·痈疽篇》，曰：“发于足趾，名曰脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斩除，不则死矣。”南北朝时《刘涓子鬼遗方》正式提出脱疽的病名：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，不治；治之不衰急斩去之，治不去必死矣。”临床特点为四肢末端坏死，初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，疮口经久不愈。当免疫性血管炎累及周围血管，肢端缺血产生溃疡或坏死时，可归属“脱疽”范畴。

1.5 狐惑

《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒》曰：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”狐惑病是以咽喉、口腔、眼及外阴溃烂为主症，并可见神情恍惚、干呕厌食等临床表现的一种疾病，现代医学的白塞氏病(贝赫切特综合征)与本病类似。

1.6 瓜藤缠

《证治准绳·疡医·瓜藤缠》曰：“或问足股生核数枚，肿痛久之……何如？曰：此名瓜藤缠，属足太阳经，由脏腑湿热流注下部所致。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿……若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”瓜藤缠的临床特征为散在的皮下结节，呈鲜红色至紫红色，大小不等，按之疼痛，好发于小腿伸侧，愈后不留瘢痕。现代医学的结节性红斑、变应性血管炎等可归属于“瓜藤缠”范畴。

1.7 湿毒流注

《疮疡经验全书》曰：“湿毒流注生足胫之间，生疮状如牛眼，或紫或黑，脓水淋漓，止处即溃烂，久而不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑气侵入腠理而成。”结节性红斑或白塞氏综合征等疾病可辨证归属于“湿毒流注”范畴。

2 病因病机

虽然对免疫性血管炎的中医病因病机尚缺乏统一认识，但大多医家认为与湿、热、瘀、痰、虚等密切相关。房定亚教授[9]认为免疫性血管炎属中医学“络病”范畴，热毒伤络是关键病因。毒邪可从外直接侵袭人体，或挟时邪侵入，或与体内湿、痰、瘀等病理性产物相兼为患，各种毒邪导致变态反应产生的炎症因子造成血管损伤是络病形成的病理基础，络脉受邪且殃及四肢百骸。赵纯修等[10]认为其发病多因血热蕴结，蕴热成毒，毒热瘀阻经络，气血不能通达于肢末。刘源等[11]认为病邪与湿和热(毒)相关，病位在皮肤脉络，脏腑涉及脾肝肾肺，病机变化则与血瘀、痰湿有关。杨辰等[12]提出血管炎类似于伏邪温病，既往感受外邪，久蕴成毒，毒瘀互结而成伏邪，发病每由新感引发，内外合邪，导致脏腑功能失调，毒瘀化火，损伤血络。董志刚教授[13]分期治疗ANAC相关性免疫性小血管炎及肾脏损害，提出在血痹期病机为因虚致瘀，在尿血期病机为因瘀致血，在关格期病机为因瘀致毒，在虚劳期病机为因瘀致虚。

上述医家偏重于以邪实立论，但有更多医家认为正虚在血管炎发病中有极为重要的作用，属于本虚标实，虚实夹杂。王尚国等[14]认为该病病机为先天不足，肺脾肾三经虚弱，卫外不固，风寒湿邪乘虚入，阻于脉络，久瘀化热，蕴而成毒，内舍于脏腑，脏腑功能失调，外达肌肤肢末，气血阴阳失调。病程迁延日久，且易反复发作，虚实夹杂，诸症尽显。宋小龙等[15]认为免疫性血管炎初期多为实证，且以湿热居多；日久由实转虚或虚中夹实，可见气虚血瘀或阳虚寒凝之证，后期多为虚证，气血阴阳不足。奚九一教授[16]认为该病多为风热、血热、湿热之邪入络为患，邪盛致瘀，最终导致血络受损，脉络痹阻，气血瘀滞而引发各种血管炎症状，总结了因虚招邪、因邪致瘀、因瘀致损的病理过程。

综上所述，免疫性血管炎病因有内因、外因之别，病机有正虚、邪实之异，由脏腑功能失调，正气不足，外邪侵入，客于经脉，气血、津液运行凝滞，血涩则瘀，津停痰生，为本虚标实、虚实夹杂之证。血瘀痰浊是贯穿本病始终的重要病理因素，痰瘀互结是病程缠绵难愈的主要原因。

3 治疗

3.1 辨病论治

金实教授[17]从湿、热、毒、瘀、虚辨治白塞氏病，对于湿毒郁热、脾虚湿滞证型，常用药物有黄柏、黄连、连翘、生地黄、赤芍、白茅根、龙胆草、紫丹参、白鲜皮等，以泻火除湿、清热凉血；针对阴虚内热、肝肾亏虚证型，临床常用的药物有熟地黄、菟丝子、枸杞子、玄参、女贞子、山茱萸、何首乌、鳖甲、知母、牡丹皮等，以养阴清热、滋补肝肾；对于脾肾两虚证型，则用白术、茯苓、黄芪、党参、白芍、菟丝子、熟地黄、淫羊藿、鸡血藤、何首乌、钩藤等健脾补肾、调和阴阳。边天羽教授[18]治疗结节性红斑，将急性期分为阴虚毒热型和湿热型，分别予以四妙勇安汤加减养阴凉血、清热解毒、活血化瘀和龙胆泻肝汤加减清利湿热、理气活血；慢性期分为寒湿型和气血两亏型，分别予以枝红花汤除湿消滞和十全大补汤加减益气补血、健脾燥湿、通经活络。翁维良教授[19]基于血脉瘀滞辨病治疗多发性大动脉炎，以活血化瘀为主，同时注重温阳益气、调畅气机。遣方用药的同时，多配合藤药及风药，疗效显著。

3.2 分期辨证论治

奚九一教授[20]将免疫性血管炎分为急性发作(活动)期、好转缓解期、恢复稳定期。急性发作(活动)期证属邪盛致新瘀，邪有风热之邪、络热之邪、热毒之邪、湿热之邪，其间或有夹杂，故以祛邪为先，风热之邪以祛风清热法为主，药用青风藤、稀莶草、忍冬藤等；络热之邪以清热凉血法为主，药用水牛角片、紫草、生石膏等；热毒之邪以清热解毒法为主，药用白英、白花蛇舌草、仙鹤草、半枝莲等；湿热之邪以清热解毒利湿为主，药用黄连、黄芩、茵陈、泽兰等。好转缓解期证属邪去生新、正虚瘀留，治疗以扶正与化瘀结合，祛邪药宜递减渐至停用。恢复稳定期邪去正胜、陈瘀已伏，多见气阴两虚、肾阴阳两虚证，药用生脉散、玉屏风散、附桂地黄丸、二仙汤等。王尚国等[14]将免疫性血管炎分为期急性期、缓解期、恢复期，热毒血瘀、湿热血瘀、阴虚血瘀、气血两虚、脾肾阳虚5种证型。在急性期以急则治其标为原则，祛邪为主，予以清热解毒、凉血利湿、化瘀通络等药物，使热退湿化瘀消，控制病情发展，不致毒邪内传而侵犯内脏；在缓解期以标本兼治为原则，扶正祛邪并用，予以清热养阴、益气通络药物，使正胜邪退，托毒外出，促进皮损愈合。在恢复期，以缓则治其本为原则，以扶正为主，用益气养阴、温阳健脾药物，扶正固本，调和阴阳气血。具体用药如下：热毒血瘀型采用四妙勇安汤合犀角地黄汤加减；湿热血瘀型采用萆薜渗湿汤合四妙勇安汤加减；阴虚血瘀型采用青蒿鳖甲汤合五味消毒饮加减；气血两虚型采用八珍汤或顾步汤加减；脾肾阳虚型采用金匮肾气丸加减。

3.3 专方论治

房定亚教授[21]主张中西医结合，善用专病专方。热毒内蕴、热入营血、损伤络脉者，予以清热解毒凉血之犀角地黄汤；营血不足、风毒外袭者，予以养血祛风之当归饮子；湿热毒邪壅滞者，予以清热利湿解表之麻黄连翘赤小豆汤。刘艳敏等[22]采用四妙通脉汤加减联合传统疗法治疗免疫性血管炎临床效果显著，可改善患者的症状和免疫球蛋白指标。国医大师禤国维[23]强调瘀血阻络、血络损伤是血管炎发生的根本原因，治疗重视活血、化瘀、通络，四妙勇安汤是清热解毒、活血养血、通络止痛的良方，对于热毒内盛、气血凝滞、阴血亏损者常用此方加减，有独特疗效。石海军等[24]采用清热利湿、活血通络、益气健脾、补虚伏火的治疗方法，研制出中成药白塞补泻颗粒，由白花蛇舌草、半枝莲、牡丹皮、丹参、酒大黄、北沙参、麦冬、五味子、吴茱萸、干姜、生甘草、炙甘草、山茱萸、土茯苓、苦参、当归、黄连、黄芩、黄柏、炒白术等组成，临床总有效率达90%，可能与其抗炎、抗感染、调节免疫功能、改善微循环与血液流变学等作用有关。黄新灵等[25]采用清热利湿、解毒通络的茵陈蒿汤治疗湿热阻络型变应性皮肤血管炎，可明显减轻患者的疼痛症状，促进皮肤溃疡创面愈合。

3.4 外治法

倪光夏等[26]研究发现针灸可以降低头臂动脉型大动脉炎患者异常增高的IgG、IgM、C3水平，调整细胞免疫CD3+、CD4+、CD8+T细胞紊乱状态，针灸治疗头臂动脉型大动脉炎可能与调节体液免疫及细胞免疫功能相关。杨开云[27]采用梅花针、叩刺拔罐及外用酊剂3种方法综合治疗结节性血管炎，通过梅花针叩击，打开了结节皮肤处通道，便于负压罐对瘀积物的吸拔，也便于外用药物及时渗透到患处深部，更有效地发挥药性。刘颖[28]采用桃红四物汤联合金黄散外敷治疗结节性血管炎，总有效率达95.15%，金黄散具有清热除湿、解毒消肿、散瘀止痛的功效。

4 结语

近年来中医学对免疫性血管炎的认识逐渐提高和系统化，但中医对免疫性血管炎的研究还存在诸多不足。首先目前中医研究大多针对皮肤型血管炎，而对系统性血管炎，特别是多系统、多脏器累及的血管炎研究较少；其次，目前的临床报道都是小样本、单中心、非随机的研究，研究质量不高；最后，很多有效方剂研究是临床观察性研究，缺乏深入的作用机制研究。大量实验研究及按照循证医学模式进行临床研究，阐明药物的作用机制，发挥中医药优势，阻断免疫性血管炎多系统、多脏器损伤，促进脏器功能的恢复，减少免疫抑制剂的不良反应，防止疾病复发，是中医药在防治免疫性血管炎方面需要进一步努力的方向。