恶性梗阻性黄疸经PTCD路径获取病理的可行性及并发症分析*

陈康海 龚高全 钱朱萍 周建伟 石建国 葛 婷

1 复旦大学附属中山医院青浦分院中西医结合肿瘤科,上海市 201700; 2 复旦大学附属中山医院介入科

目前恶性梗阻性黄疸发病具有隐匿性，一般早期只出现食欲不振、乏力及尿黄等，当出现皮肤巩膜黄染时多数为疾病晚期；临床表现、实验室检查和影像学检查诊断梗阻性黄疸容易，但判断其良恶性和明确病理比较困难，现将我院2017年1月—2019年3月经PTCD路径获取病理诊断的恶性梗阻性黄疸36例做如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年3月于我院接受PTCD治疗并经PTCD路径获取病理的恶性梗阻性黄疸患者36例，其中男26例，女10例，年龄32～85岁，平均年龄52岁。因厌食、乏力就诊4例，因皮肤巩膜黄染就诊18例，胆囊癌复查1例，肝转移就诊1例，胃癌复查2例，因浓茶水尿就诊10例。患者生化检查：总胆红素78～732μmol/L,直接胆红素42～602μmol/L。肿瘤指标：CA-199>12 000为8例，1 000

1.2 仪器设备与方法 DSA机为PHILIPS公司ALLURA XPER FD20,B超机采用SIMINS公司ACUSON X300，造影剂为碘海醇或碘克沙醇。诊疗器材：日本八光21G×200mm介入穿刺针；COOK经皮导入器(三件套)，其中包括22G×15cm穿刺针，微导丝，内鞘管、导入鞘管和加硬套管组成；Boston猪尾巴引流导管(8FX25cm外引流管和8F×30cm内外引流管两种)，7F0.38in×11cm短鞘，8F×25cm长鞘，泰尔茂0.035in×150cm导引导丝，Medtronic0.035in×260交换导引导丝，Cordis4FSIM1导管。南京微创带涂层一次性内窥镜活体取样钳(钳口开距4.5mm)或一次性细胞刷(毛刷宽距4.0mm)。福尔马林固定液、盖玻片4张。方法：患者仰卧于DSA诊疗床上，心电监护，B超术前再次了解扩张胆管情况，根据扩张胆管情况选择左肝管或右肝管，如选择右肝管，则需患者右上肢抱头，随后上腹部常规消毒铺巾，B超探头涂抹耦合剂后无菌塑料薄套包扎探头及引线，再用无菌塑料机套覆盖B超机器操作键盘，保证无菌状态；随后B超导引下选择穿刺靶B胆管，确定靶胆管后，利多卡因局部麻醉，麻醉满意后，持21G八光介入穿刺针在B超动态观察下穿刺靶胆管，如刺中靶胆管，操作者手上会有脱破感，并且B超显示屏上也可以观察到靶胆管局部管壁轻度凹陷，随后可见穿刺针头光点进入扩张胆管，随后退出针芯，部分患者可见胆汁从穿刺针尾流出，为了明确穿刺针头是否位于胆管内，这时在DSA透视状态下经穿刺针鞘注入2ml造影剂观察造影剂分布情况，如在胆管内则造影流动缓慢，并充盈相通的扩张胆管；如位于血管内造影剂则快速飘逸，这样能够减小血管的损伤。靶胆管穿刺成功后，经穿刺针引入三件套内的微导丝，动态观察下尽可能将微导丝送至胆总管内，随后退出穿刺针交换引入三件套，经三件套引入超滑导丝，随后交换引入8F引流管。2周后经原引流管引入超长导丝，将导丝远端送至小肠屈氏韧带，如胆管系统过分迂曲时可以借助4F导管将导丝送至小肠，随后沿导丝经8F鞘远端至病变狭窄处，经8F鞘将活检钳或毛刷送至病变处获取标本，如活检钳则钳口张开于病变不同位置钳取3枚米粒大小组织，置于福尔马林固定液中送病理检查。为了减少出血风险，可以使用毛刷获取病理标本，将毛刷通过8F鞘送至病变段正反旋转5次，获取组织细胞置于细胞固定液，并使用盖玻片获取组织细胞标本送病理检查，在退取毛刷的同时撤出8F长鞘，降低标本污染的概率。获取病理标本后，继续行胆道内外引流或支架植入术。胆道支架植入10例，双支架植入1例，内外引流2例，外引流23例。

1.3 统计学方法 所有数据应用SPSS19.0版统计分析软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床诊断 经CT、MRI和DSA诊断胆总管上段恶性梗阻22例，胆总管下段恶性梗阻性黄疸14例。

2.2 钳取或毛刷活检病理诊断 36例患者中30例取得活检病理诊断，其成功率为83%，6例因获取的组织样本量少未能获取病理诊断。经PTCD路径活检的病理诊断少许异型细胞2例，胆管腺癌18例，胰头癌4例，壶腹部癌2例，胆囊癌1例，胃癌3例；阳性率78%。

2.3 并发症 术后持续胆道感染2例，体温高达39℃；一过性寒战、高热2例；胆汁瘘0例，少许沿引流管胆汁外渗2例，未予特殊处理；胆心反射2例；一过性胆管出血1例，胸膜腔损伤2例。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸，尤其是胆管癌引起的梗阻性黄疸早期无特异性表现，有文献报道仅7%的患者可行根治性切除手术和明确病理学诊断，19%患者可行姑息性胆肠吻合术，而不做切取活检，恶性梗阻性黄疸仅5%～20%的患者可行外科切除和分流手术[1]，并且手术病死率相当高，分流术病死率高达10%～43%[2]。全国调查1 098例手术患者，切除率仅10.4%[3]，因此组织病理学诊断率很低[4]。胆道癌好发于老年人约75%，胆管癌及壶腹癌男性多于女性，两者的误诊率比较高，分别是19.1%和47.1%[5]。手术前引流肝内胆管使胆红素降至接近正常或下降50%，可降低手术风险[6]，这就要求为梗阻性黄疸开通胆汁引流路径，一般引流胆汁可以行ERCP或PTCD治疗方法。

ERCP在胆道疾病诊断方面的优势之处是可视病变，清晰显示肝外胆管的内壁，观察有无病变及病变的位置范围等，并同时作细胞学或组织活检，明确病理诊断。但ERCP插管失败率为6%～30%，约15%的患者难以显示整个扩张的胆道，其使用价值因极高的技术依赖性及一定的并发症而受到限制[7]。刘素丽等报道ERCP时通过细胞刷或活检钳在透视状态下取标本存在盲目性，且敏感度不高[8]；金浩等报道经皮经肝胆道镜(PTCS)的活检，确诊率较高；但是由于PTCD窦道较细，需要逐渐扩张胆道，需较长时间，容易延误治疗[9]。

PTC下的胆道活检方法首先要建立PTCD通道，然后经8F导管鞘管引入活检钳，将活体取样钳送至病变处，钳取3～5次，至少获取3块米粒大小病变组织送活检；另经导管鞘管引入活检毛刷，将毛刷送至胆管狭窄段，正反旋转3～5次获取组织碎片，将获取的组织物置于3～4张载玻片上均匀涂片，福尔马林固定后行细胞学检查。

经PTCD路径活检，史博等报道42例活检成功率为97.62%，阳性率为73.81%[10]；Jung等报道一组130例患者，敏感率78.4%[11]，韩新巍等报道一组31例患者，其阳性率高达96.8%[12]。本组36例患者中30例取得活检病理诊断，其成功率为83%，病理阳性率为78%,本组研究两者均低于既往报道，分析原因如下:(1)获取的组织细胞量不足;(2)组织细胞标本被污染;(3)获取标本的技术人员操作手法不规范不熟练。

PTCD下胆道活检术并发症主要来自钳夹部位的血管出血和胆道破裂胆汁漏形成，Jung等[11]报道8例(6%)出现轻微并发症，6例胆道出血和2例胆汁漏形成；韩新巍等报道31例有2例出现一过性胆汁外渗，经对症处理后好转[12]。本组患者PTCD术后并发症：术后持续胆道感染2例，体温高达39℃，血液培养阳性,1例为黏质沙雷氏菌阳性，1例为鲍曼不动杆菌阳性，依据药敏给予抗感染治疗1周好转；一过性寒战、高热2例，予二代头孢类抗生素抗感染治疗3d；胆道感染均考虑在置入PTCD引流管过程中，肠道细菌进入胆道，通过胆道损伤黏膜进入血液引起菌血症，这就要求术者在操作过程中，减少器械交叉进入肠道和胆道的机会，避免肠道细菌进入胆道发生医源性感染；胆汁瘘0例，少许沿引流管胆汁外渗2例，未予特殊处理，引流管外渗考虑PTCD引流管人工侧孔位置移位；2例胆心反射，出现胸闷及心率、血压下降，予吸氧、阿托品1支静推对症处理好转；一过性胆管出血1例，给予止血对症治疗好转；2例胸膜损伤，以右肝管二级分支为穿刺路径，穿刺道经过胸膜腔，术后出现大量胸腔积液，予胸腔积液引流3～5d好转；考虑梗阻高位，其扩张胆管随之位置偏高，穿刺路径无法完全避开胸膜腔。

经PTCD路径活检病理诊断时应注意几点可以提高成功率并减少并发症的发生：(1)当选择左侧扩张肝管为穿刺靶点时，取病理标本时毛刷对胆管损伤相对较小；选择右肝管引流路径，活检钳取阳性率较高；(2)在钳取病变组织时，不可暴力拉拽，以免造成大出血及胆道穿孔；(3)在获取病变组织后，再释放支架，以降低出血风险；(4)在行PTCD术，可以借助B超，提高穿刺成功率，减少并发症的发生。Bruha等治疗恶性梗阻性黄疸患者，胆管癌患者生存率47%，壶腹癌患者达到75%，胆囊癌患者达到18%[13]。有学者采用动脉化疗栓塞结合PTCD或支架置放的方法治疗恶性梗阻性黄疸，使患者的生存期得到延长[14-15]。超声引导下行PTCD术有实时全程引导，具有穿刺目标准确、成功率高及并发症发生率低的优势[16-17]；王小林教授报道B超导引下穿刺成功率99%～100%，并且PTCD与旁路术后并发症分别为4%～10%和17%～20%[18]。

PTCD下行胆道钳夹和毛刷活检技术操作比较简单，获得病变组织技术成功率高，创伤小，并发症少且阳性率较高，对于患者后续临床治疗具有重要的指导意义，值得临床示范推广。在获得胆管癌病理诊断后，必要时可以进一步行胆道支架及腔内放射治疗。