3例ICU患者放弃治疗医患抉择异议的伦理思考*

张小飞 马菊华 方志成 刘伯毅 刘菊英

重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)是随着医疗护理技术的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把医院危重病人集中起来管理，是现代化医院的标志之一[1]。随着医疗技术的不断进步,近年来，各种检测和支持设备广泛应用于ICU病房，对危重症患者的诊治手段也更加完善。但是随之而来的医学伦理问题也不容忽视，尤其是对如何准确地把握放弃治疗的边界问题，多年以来一直是医患双方争论的焦点。本文以ICU病房里医务人员的视角，从实际接触的典型案例出发，阐述ICU病房里医患抉择的异议及所体现的伦理问题以及如何尽可能地解决。

1 医务人员在ICU病房遇到的伦理案例

案例1：患者华某，男，6岁，因车祸导致大脑及全身多处严重损伤入院。入院后立即行急诊手术，给予患者补液输血，并行脑部和全身损伤处清创缝合术。但由于患者转移途中失血过多，脑部长时间处于缺血、缺氧状态，手术效果欠佳，术后患者被送往ICU进一步救治。虽然保住了生命，但术后一直处于昏迷状态。几天下来，医务人员虽全力救治，但患者仍只能维持基本的呼吸、脉搏、血压等生命体征，继而出现了严重感染和多器官功能衰竭。医护人员综合考虑患者病情，建议其父母放弃治疗。但父母仍极力要求医务人员全力救治。

案例2：患者宋某，男，36岁，因急性重症出血坏死性胰腺炎由消化内科转入ICU救治。转入ICU时病人已出现多器官功能衰竭，医务人员立即行腹腔减压、器官保护等对症支持治疗。两天后，患者病情恶化，继而出现了更为严重的急性肾损伤和消化道大出血，心、肺等脏器出现不可逆损伤。患者仅能勉强维持基本的呼吸、脉搏、血压等生命体征。医务人员全力抢救后，综合考虑患者病情，建议放弃治疗，但家属拒绝放弃对患者的救治。

案例3：患者杨某，女，85岁，因肺癌伴重症肺炎于ICU治疗。入院时，患者已出现肺内及全身多发转移和严重肺部感染，继而出现呼吸衰竭。医务人员立即行气管插管、控制感染等对症支持治疗。几天后，患者全身症状仍然没有改善，出现了更为严重的肺性脑病和心力衰竭。病情持续恶化，只能依靠呼吸机维持最基本生命体征。医务人员建议家属放弃治疗，而家属仍希望全力救治。

2 案例引发的伦理思考

案例1中，虽然患者保住了生命，但术后一直处于昏迷状态。昏迷的出现是不符合终止治疗医学指征的。几天下来，医务人员虽全力救治，患者仍只能维持基本的呼吸、脉搏、血压等生命体征，继而出现了严重感染和多器官功能衰竭，此时说明患者病情十分危急，随时威胁生命。严重感染和多器官功能衰竭的出现是符合终止治疗医学指征的。此时，医务人员是在全力救治患者，综合考虑病情之后才建议放弃治疗，医务人员的做法是符合终止治疗伦理的。而患者家属仍极力要求医务人员全力救治，是出于亲情的原因，这涉及到放弃治疗伦理。家属选择对患者继续救治与否时，应该建立在医学标准的终止治疗之上，当患者有明确的终止治疗指征时，家属应该积极采纳医务人员的决定，抛开单纯的亲情论。此外，由于任何生命都是神圣的，任何人都无权剥夺他人生命，医务人员和患者家属在做出终止治疗和放弃治疗决定时，要时刻本着以生命至上的原则来对待患者，对患者所采取的一切决定要建立在生命神圣论基础上。

案例1涉及到终止治疗、放弃治疗伦理和生命神圣论。终止治疗是指医务人员根据临床诊疗标准，结合患者及家属的意愿，对处于生命终末期且无延长价值的患者不进行维持或延长生命的治疗而任其自然死亡。终止治疗的主体是医务人员，其选择是要经过专业人员的判断和评估(我国实行三级检诊制度)，认为确实无法挽救生命时，医务人员才做出的决定。其标准应该建立在医学标准上而不是尊重患者家属的要求。终止治疗的决定可能来自两个原因，一是医学判断，救治无效；二是患方指示。放弃治疗是指患者家属出于种种考虑(如因经济原因、不想人财两失，或者根本就是无钱医治等，也可能是因为亲情原因、家庭矛盾等)不愿意继续治疗。放弃治疗的主体是患者家属。目前，国内外对ICU危重患者放弃治疗抉择主要处于理论研究阶段。马小川等[2]认为ICU危重患者治疗抉择，医务人员应当首先考虑患者病情的发展程度，根据不同程度的病情制定适合患者的医疗决策，在为病人争取生存时间的同时也应当权衡病人的生命尊严和生命质量。而胡婷嫣等[3]建议ICU危重患者治疗抉择的选择，在伦理学上要遵从自主、有利、公正原则，并提出转变患者及家属尊重生命及死亡观念，医院成立伦理指导委员会，完善医疗保障体系等解决措施。尽管对ICU危重患者治疗抉择的研究较多，但目前仍没有统一放弃治疗的标准和完整的相关伦理及法律支持。生命神圣论在医学伦理意义是指医务人员因而应该珍重、善待和救诊每一个患者的生命[4]。对于ICU病房里危重患者来说，医务人员和患者家属应该从生命神圣论角度去对待他们，本着以生命至上的原则，所做出的一切决定不要违背生命神圣论。

案例2中，患者的病情危重，虽然患者目前能维持基本的生命体征，但是其心、肺等脏器出现不可逆损伤，医务人员综合判断患者的病情后已经进行了一系列治疗措施，却不能阻止患者的心脏骤停和呼吸停止。此时医务人员提出放弃治疗是为了防止无效医疗的出现，继续对患者的救治只能导致医疗资源的浪费。由于患者目前行为能力已经丧失，医务人员应该积极主动地向患者家属详细、客观地介绍病情并对其进行死亡教育，切实细致地与患者家属做好沟通，力争得到其认同，避免无效医疗的发生。

案例2涉及到无效医疗和死亡教育。无效医疗是指医务人员依靠现有的医疗技术或条件对患者疾病的预后、恢复所采用的没有促进作用的治疗措施或行为。如果ICU病房里患者的某种疾病是致命的，尽管对患者采取了各种治疗干涉，患者随时也会出现死亡，那么医务人员应该及时做出无效医疗判断，使医疗资源得到充分利用，避免给患者家属带来不必要的经济负担。同时，医务人员应该积极对患者家属进行死亡教育，指导其正确认识死亡权利和死亡标准，给予危重患者以临终关怀，减少患者的痛苦，让患者有尊严地离世。

案例3中，患者年龄较大，目前病情极其危重，死亡征兆已经很明显，即使对患者采用了高级医学干涉，患者在不久的将来(几周或几个月)也会出现死亡，继续救治患者不仅会增加患者的经济负担，而且还会造成卫生资源的浪费，给患者带来痛苦与不适，甚至引发医患矛盾。医务人员建议放弃对患者治疗的做法是为了防止过度医疗的出现，而患者家属仍需要积极治疗，是过度医疗的表现。医务人员应该积极与患者家属做好沟通，实事求是地陈述患者的病情，避免过度医疗的发生。

案例3涉及到过度医疗和生命质量、生命价值论以及如何对待老年人生命的伦理。过度医疗一般是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，在非医学目的的驱使下，对疾病、保健，甚至生命过程自然现象提供了多余的、超过疾病、保健、生命本身实际需要的医疗行为或医疗过程，并且造成人身或财产损害的行为[5]。过度医疗的主体是医务人员。对ICU病房的医务人员来说，如何把握过度医疗的边界需要慎重决策。医务人员应该准确把握过度医疗的边界，如果某种疾病死亡征兆已经很明显或者死亡不可逆转时，需要适时终止对危重患者的救治，减轻患者的经济负担，使ICU病房的医疗资源得到合理利用，避免不必要的医疗纠纷。生命质量论是指从人的整体利益出发，依据生命质量的好坏来确定生命存在有无必要。生命价值论是指生命内在和外在价值的统一。对于ICU病房里危重患者来说，医务人员应该从生命价值论角度去对待他们，本着生命至上原则，综合考虑患者的生命价值，所采取的医疗行为要向着有利于患者生命健康恢复的方向进行，为患者谋取最佳利益。此外，医务人员也应该综合考虑患者的生命质量，如果继续治疗，患者的生命质量极差，更谈不上生活质量，此时医务人员适时采取相应终止治疗措施。最后，案例也涉及到如何对待老年人生命的伦理。目前，随着人口老龄化趋势的逐渐增加，ICU病房里危重老年患者也明显增多，尤其是晚期老年患者。作为医务人员要处理好过度医疗和最优化医疗的关系，尊重和维护老年患者的合法权利，有针对性地进行科学治疗和护理，处理好治疗效果和生命质量与费用的关系，避免过度医疗的出现，同时要积极给予老年患者有效的心理干预，对于重点患者要实行个体化治疗和特殊照顾。

3 ICU病房里的伦理对策

3.1 强化疗效伦理意识

疗效伦理包括过度医疗和无效医疗伦理。强化疗效伦理意识可以使ICU病房里的医疗资源利用最大化。医务人员应该准确把握过度医疗和无效医疗的度与边界，对ICU病房里生命质量极差患者继续救治与否，要本着患者利益至上的原则，做到过度医疗和无效医疗的统一，不能因为医务人员利益因素致使过度医疗，也不能因为ICU病房医疗资源紧张而放弃了对患者继续救治的责任。医护人员要确实做到医疗资源的合理分配和人性化利用，公平公正地分配医疗资源。患者家属也要正确认识过度医疗和无效医疗，要积极配合医务人员的医疗决策，对处于生命终末期的危重患者，不能因为亲情而过度医疗和无效医疗。

3.2 合理取舍放弃治疗时机

ICU病房里的危重患者难免会遇到放弃治疗，那么放弃治疗标准和时机的把握是关键。对于符合放弃治疗条件而家属不同意放弃的情形，医务人员应当让家属或代理人充分知情，并由医院伦理审查委员会进行伦理指导，加强死亡教育，让患者和家属正视死亡是一种自然规律，并坦然接受死亡。必要时请相关科室专家会诊，对患者的预后及生存质量进行科学的判断和评估，分析患者是否符合放弃治疗的条件[6]，并最终由医疗机构伦理审查委员会决定是否放弃治疗，并告知家属及代理人。对于不符合放弃治疗的条件但家属及代理人要求放弃治疗的情形，应当了解其放弃的实质原因，给予患者力所能及的帮助，医务人员以治病救人为己任，积极救治，争取预期的治疗效果。

3.3 树立正确的生命观

树立正确的生命观可以帮助医务人员更好地处理ICU病房里存在的生命伦理问题。面对ICU病房里处于生命终末期的危重患者，医务人员和患者家属要本着生命至上的原则对待患者，继续救治与否，要充分考虑患者的生命价值和生命质量。医务人员要肩负起救死扶伤应尽的责任，尽最大努力来救治生命终末期的危重患者，当患者的生命质量极差、极度低劣，继续抢救不仅不能对患者产生正效应反而会加重患者损伤时，医务人员有必要及时终止对患者的救治，并积极同患者家属或代理人沟通。患者家属或代理人也应该撇开感性的亲情，从理性出发，积极采纳医务人员的医学及伦理建议。

3.4 增强对放弃治疗患者的临终关怀

对于放弃治疗的患者，医务人员应做好基本的生命支持和充分的护理，满足患者生理、心理、社会支持等方面的需求。同时，医务人员应该具有深切的同情心和爱心，真正体察到患者的痛苦，并且要想办法缓解这种痛苦，要重视从伦理学角度对患者进行心理干预，做好放弃治疗患者的临终关怀，切实做到以患者的利益为准则，用心去关爱患者，使患者在临终时感到人性的温暖，并尽最大努力减轻患者的疾苦，缩短患者终结生命的时间，尽可能地满足患者临终前的一些合理条件，让患者在生命的最后时刻安详地、有尊严地离去。增强对放弃治疗患者的临终关怀是医学伦理的要求，也是社会责任的体现[7]。

4 结语

ICU病房里存在的伦理问题多年以来一直是争论的焦点，医务人员和患者家属要充分认识到ICU病房里存在的过度医疗、无效医疗、终止治疗、放弃治疗以及生命观伦理问题，强化疗效伦理意识，合理取舍放弃治疗时机，树立正确的生命观，同时要增强对放弃治疗患者的临终关怀。作为ICU病房的医务人员，应该在充分认识这些伦理问题的同时，加强自身的伦理素养，将医学伦理运用到临床中，解决相关临床伦理问题，争取做一名合格的具有强烈人文关怀素养的医生。