李灿东结合“五辨”思维运用柴芩温胆汤治验

曾沧彧

(福建中医药大学 中医证研究基地，福建 福州 350122)

李灿东教授系福建中医药大学首届名中医，享有“国务院政府特殊津贴”，被授予国家“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，入选“国家级百千万人才工程”[1]。李灿东教授从事中医科研、教学、临床工作三十余载，精于中医内科诊疗，经验丰富，疗效显著。介绍李灿东教授结合“五辨”思维，运用柴芩温胆汤治疗杂病验案三则，以资同道借鉴。

柴芩温胆汤为《医宗金鉴》所载之温胆汤加柴胡、黄芩二味而成。《本草经解》云：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一脏从之宣化。”张锡纯谓：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”二药相伍，既可清胆腑之热，又能疏泄肝胆气郁，从而收到宣通三焦、畅达少阳之效。温胆汤中半夏、生姜辛温，消痞除满，降浊化痰；枳实苦寒，降气消痞；茯苓甘淡，淡渗利湿；陈皮苦温，和胃化痰；竹茹甘凉，降胆利痰；甘草和胃，全方共奏清胆和胃、理气化痰、辛开苦降、调理气机之功[2]。

李教授临证强调以整体观念为指导，分析疾病病证之动态变化，根据数十载临床经验总结出“五辨”思维，即辨人、辨病、辨症、辨证、辨机，力求诊断明确，处方有据[3]。李教授认为，基于“五辨”思维运用柴芩温胆汤有如下要点：一是辨人，柴芩温胆汤的适用人群多见营养状态良好，精神较饱满或易焦虑，或易失眠，形体均匀或偏胖，肤色滋润或油腻，或黄暗泛油光。二是辨病，柴芩温胆汤的适应疾病较广，常见的如失眠症、焦虑症、慢性胃炎、痛风、高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等，其中以神经系统、消化系统、内分泌系统疾病为主[4]。三是辨症，此方所适用的患者主诉较多较杂，临床较为重要的症状包括不寐烦躁、心悸怔忡、纳呆呕恶、胃脘胀闷、头晕目眩、口干口苦，苔腻脉滑等。四是辨证，以口苦口干、胃脘胀闷、苔腻、脉弦滑为辨证少阳痰热之要。五是辨机，通过四诊合参，总结出病机为少阳枢机不利，痰热内扰，胆胃不和，气机升降失常，以致诸症从生者，皆可考虑以此方化裁。

1 久咳案(辨症与辨机)

望某，女，64岁；主诉：反复咳嗽3年余。初诊：时时咳嗽伴喘息，无咽痒咽痛，咳声轻微，咳少量白黏痰，背痛且麻，遇寒尤甚，口苦口干不欲饮，二便通调，目眶色黑，舌色偏红，边有齿印，苔黄厚腻，脉稍滑稍弦。处方：柴芩温胆汤合柴桂各半汤：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳实10 g、生白芍10 g、桂枝10 g、竹茹10 g、款冬10 g、蜜麻黄3 g、党参15 g、生姜3片、红枣3枚、生甘草5 g。6剂，每日1剂，水煎服，日2次。二诊，服前方4剂背痛既愈，喘息减轻，白痰减少。辰下：时有咳嗽，次数减少，痰少难咯，胃脘胀闷，口干口苦，偶有头晕，纳少寐安，舌淡红暗，苔黄厚稍腻，脉弦稍滑，大便欠畅，便质稍干，2～3日一行。处方：柴芩温胆汤加减：柴胡10 g、黄芩10 g、竹茹15 g、枳壳10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、紫菀10 g、姜半夏10 g、神曲10 g、火麻仁15 g、生甘草3 g、生姜3片。6剂，每日1剂，水煎服，日2次。三诊：药后头晕愈，腹胀减。辰下症见：偶有一两声咳，咳声轻微，无痰，嗳气偶发，口干口苦，大便2日一解，舌偏红齿印，苔黄稍腻，脉弦滑，尺部重按弱。处方：柴芩温胆汤合生脉饮加减：柴胡10 g、黄芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、枳壳10 g、紫菀10 g、款冬10 g、党参12 g、麦冬10 g、五味子8 g、火麻仁15 g、生甘草5 g。6剂，每日1剂，水煎服，日2次。四诊：咳嗽已愈，综观舌脉，仍以柴芩温胆汤合生脉饮继续服用，以巩固疗效。

按：咳嗽一症，虽非柴芩温胆汤的常见适用病症，然《黄帝内经·素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”脉证合参，此久咳一案可从“五辨”之辨症与辨机入手。初诊之际，病家主诉为咳喘，审思各症，究其病机，乃为邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎则口苦、脉弦滑；灼伤津液，炼津为痰，则口干、痰黏、舌偏红、苔厚黄腻；太阳表证未罢，风寒犹留于太阳，遂见背痛且麻遇寒尤甚；肺主皮毛，寒邪袭表，传及肺经，肺系受寒，遂见咳喘。则此诊可断为太少两感，方用柴芩温胆汤合柴桂各半汤加减。

背痛既愈，表证已解，故去桂枝汤。据当前腹胀、头晕、苔黄腻、脉弦滑四症，考虑病机为邪犯少阳，痰浊中阻，胆胃不和，枢机不利，浊阴不降，清阳不升，肺胃上逆，气机失调，故而久咳难愈。《伤寒论》载有“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴……或咳者，小柴胡汤主之”的条文，说明小柴胡汤通过疏利三焦气机而治疗咳嗽。《湿热条辨》第16条用温胆汤加碧玉散，治疗“湿热内留，木火上逆”，薛氏自注云：“此素痰饮而阳明、少阳同病，故一以涤饮，一以降逆。”故以柴芩温胆汤为基本方，和解少阳，降浊升清，化痰理气，消胀止咳，并去参、枣，减甘草之量，恐其甘温，滞气生痰。

三诊，各症俱减，偶有一两声咳嗽，咳声轻微，脉仍见弦滑，重按尺部弱，苔黄稍腻，口干口苦，考虑痰热未尽，肺气偏虚，以柴芩温胆汤合生脉饮化裁，在清泄少阳、理气化痰基础上，兼以益气敛肺，以收全功。

2 不寐案(辨病、辨证、辨机结合)

胡某，女，63岁；主诉：寐差20年，加重3月。初诊：寐差20年，近3月因家庭琐事，思虑颇多，不寐加重，甚者彻夜未眠。辰下：神疲乏力，胸中烦闷，烘热汗出，口干口苦，口中黏腻，纳呆，不欲饮食，自觉记忆力减退，或觉有气上冲咽喉、或觉全身瘙痒，小便量少黄，大便2～4日一行。面黄暗泛油光，舌偏红暗苔薄黄稍腻，脉寸关浮滑稍数。既往史：高血压病史5年，最高血压175/111 mmHg；胆囊多发结石。处方：柴芩温胆汤合导赤散合酸枣仁汤加减：柴胡10 g、黄芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯神15 g、枳壳10 g、酸枣仁15 g、知母10 g、栀子10 g、竹叶10 g、生地黄15 g、全瓜蒌15 g、生甘草3 g。6剂，每日1剂，水煎服，日2次。二诊：药后不寐改善，已可入寐4～5 h。心烦，口干口苦较前缓解，仍口中黏腻，食欲较差，偶有阵发性烘热汗出，时头晕，小便正常，大便近2～3日一行，质尚可，无干硬，舌红稍暗苔白腻微黄，脉弦滑。处方：柴芩温胆汤合导赤散合酸枣仁汤加减：柴胡10 g、黄芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯神15 g、枳壳10 g、酸枣仁20 g、知母6 g、神曲10 g、生地黄15 g、全瓜蒌15 g、竹叶3 g、焦山楂10 g、生甘草3 g。12剂，每日1剂，水煎服，日2次。2月后患者以他病来诊，自诉服上方12剂后，睡眠尚可，嘱其调畅情志，适度运动。

按：不寐，即一般所谓“失眠”，轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。该病由机体脏腑功能失常或气血运行不畅，致使阴阳不相协调，阳不入阴，阴阳不交所致。

虽为临床常见病，然临证亦不可大意。运用“五辨”思维，此例可采用辨病、辨机、辨证相结合。辨病需从病程、病因、病性、病位、病机入手，力求丝丝入扣。此案患者反复寐差20年，长期服用镇静助眠药，近日因家中琐事导致不寐加重，甚至彻夜难眠。病程虽长，然因情志过极加重，结合患者心烦意乱，口干口苦，尿黄便结，舌红苔腻，寸关滑数等症状，病性当属里、属实、属热，病位则在胆、在心。诚如《沈氏尊生书·不寐》所云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”胆为少阳，其气不升，脾土不运，则痰饮内生。《景岳全书》载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐安，神不安则不寐”，神主在心，痰热内扰心神则寐不安。审察病机，本案病程达20年之久，且年过花甲，暗耗肾阴，肾水下亏，近日思虑过度，五志过极，心胆之火内郁，气郁化火，火热上炎，耗伤心阴，阴虚火旺，郁火炼液为痰，痰热内扰心神，故而不寐加重。总结其证，本案为“气郁化火，痰热扰心”之证。

凡治皆“因证立法，因法处方”，“五辨”既明，处方当立足整体，分清主次，层层推进，力求药证相合。病机有主次先后，此案主要病机为心胆之火内郁化热，少阳枢机失调致中焦升降失司而痰热内生，上扰心神而致彻夜难寐之病证，故以柴芩温胆汤清泄郁火、理气化痰。导赤散的合用，乃为针对次要病机而设，患者尿黄便结，脉寸关亦见浮滑数之象，可知在气郁化火、痰热扰心之基础上，心之本脏，已受波及，心火上炎势头已起，心与小肠相表里，心经之热下移小肠，故见尿黄；脉之寸部主心胸，三部之中唯寸部上浮，此亦是心火上炎之证据也。故选导赤散，以甘寒之生地，滋阴降火；甘淡之竹叶，清心除烦，淡渗利窍，上清心经之火，下导小肠之热。证候亦有缓急之分，病家神情焦虑，此时令其可安然入睡是当务之急，为目前需首要处理之症状，故合用酸枣仁汤，以酸平之枣仁，应少阳木化，酸以收之，以安心神；得苦寒知母，以崇水清金、养阴除烦，使魂藏而魄静矣。二药合入，剑指急症，先稳病家心理。

3 口臭案(辨人、辨症、辨病结合)

陈某，男，55岁；主诉：口臭半年余。现病史：口臭口苦，口干欲饮，咽中黏痰，伴异物感，时有腹胀，偶有头晕，纳食尚可，入睡困难，眠浅易醒，寐中鼻鼾，大便每日一行，质黏味臭，小便黄，平素易口舌生疮。形体肥胖，大腹便便，面部油垢，唇色偏暗，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。既往史：高血压病史5年，最高血压175/111 mmHg；2型糖尿病病史3年，平素规律口服降糖药，血糖控制可。处方：柴芩温胆汤合泻黄散加减：柴胡10 g、黄芩10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、藿香10 g、防风10 g、石膏15 g、栀子10 g、生山楂10 g、佩兰10 g、生甘草5 g。12剂，每日1剂，水煎服，日2次。二诊：患者口臭口苦大减，无头晕腹胀，二便较前正常，入睡仍困难，多梦，舌红偏暗苔薄黄腻，脉弦滑。药已中的，守方再进，予上方去山楂、佩兰，加钩藤15 g，怀牛膝15 g，续服12剂后，口臭告愈。

按：口臭口苦虽为小疾，然病家多深受其苦。《圣济总录》论曰：“口者脾之候，心脾感热，蕴积于胃，变为腐躁之气，腐聚不散，随气上出，熏发于口，故令臭也。”临床以此为主症就诊者寡，以他病之兼证者则众。本患以口臭为主诉前来就诊，除口臭口苦之症状外，无其他明显阳性体征或症状，令医者缺乏诊断思路。然从“五辨”分析，可寻出蛛丝马迹。本病之辨，以辨人作为诊断切入点，患者为中年男性，身材肥胖，大腹便便，面泛油垢，应酬甚多，醇酒厚味，喜食肥甘，湿浊内生，久而化热；平日生意繁忙，精神压力较大，且缺乏运动，气血不畅，木郁不达，故成胆郁。次辨症状，邪犯少阳，中焦气滞，痰热内蕴，胆气上泛，胃火上炎，火热伤津，故见口臭口苦，口干欲饮，口舌生疮；胆郁痰扰，心神不宁，则夜寐欠安；痰气交阻，则寐中鼻鼾，咽中黏痰。湿热内蕴，脾胃运化失司，湿热下注阳明，故时有腹胀，大便黏腻臭秽；三辨既往病史，患者属肥胖2型糖尿病，此病属《黄帝内经》中“脾瘅”范畴，中满内热是肥胖糖尿病脾瘅阶段的主要证型，肝胃郁热是其常见表现形式[5]。纵观病史，相关疾病内在病机可作为处方遣药之参考。通过辨人、辨症、辨病三者结合，本案证机已明，乃为邪犯少阳，痰热内蕴，胆气上泛，胃火上炎，属胆郁痰扰、胃火上炎之证。法宜解少阳，理气化痰，清泻胃火，故予柴芩温胆汤合泻黄散化裁，加佩兰芳香醒脾，山楂消食除痰，二诊时，患者诉口臭大减，药已中的，效不更方，苔腻减轻，故去山楂、佩兰，加钩藤、牛膝平肝潜阳以助睡眠。巩固调治后痰去热退，口臭得除，诸症悉平。

4 结语

“五辨”思维是李教授数十载临床经验的总结，数虽有五，然五位一体，背后的核心是中医学的整体观念。正所谓“但见一证便是，不必悉俱”，“五辨”的临床运用亦是如此，临床很难做到“五辨”均完全符合柴芩温胆汤的使用标准。因此，临床运用时，需在整体观念之上，灵活结合。从以上三则医案可以看出，柴芩温胆汤在五辨思维指导下的运用关键，更多体现在症状须有口苦、苔腻、脉滑、腹胀四大关键症，病机须符合少阳枢机不利，痰热内扰，胆胃不和，气机升降失常。因此，辨症、辨机与辨证是柴芩温胆汤有效使用的关键，辨病与辨人则为柴芩温胆汤的合理加减与安全使用提供依据。