近视矫治的临床研究进展

殷 亮

天津医科大学总医院眼科，天津市 300014

近视是指在调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统处理后聚焦在视网膜之前，临床表现为远视力降低，近视力尚正常，伴视力疲劳，眼球突出等表现[1]。近视与遗传因素、发育因素及环境因素相关，近视眼目前已被公认为具有一定遗传倾向，特别是高度近视，高度近视多为染色体隐性遗传，而一般近视则为多因子遗传。同时，近视与眼轴变化相关，而婴儿随着年龄增长，眼轴也随之增长，至6岁后发育正常，期间若发育过度则会导致近视。此外，近视的发生及发展与学习或工作相关，青少年学生眼球处于发育阶段，而此期间随着学业压力的加重，长时间近距离学习时的集合与调节作用会使眼外肌常处于高度紧张状态，过度发挥调节作用，进而造成睫状肌痉挛，引起视力减退[2]。近视是世界高发眼病，目前全球近视发生率约为30%，属于全球性健康问题，而我国近视发生率及青少年近视率居全球首位[3]。因此，临床加强近视的矫治迫在眉睫。随着近视矫治技术的发展，角膜塑形镜、准分子激光术、飞秒激光微切口透镜取出术(Small incision lenticule extraction，SMILE)、有晶状体眼后房人工晶状体(Implantable Contact Lens，ICL)植入术等得到广大医疗工作者及患者的认可，在视力矫正中具有较高的应用价值。本文就近视矫治方法进行一一综述。

1 角膜塑形镜

角膜塑形镜采用透气性硬质角膜接触镜材料(Rigid Gas Permeable)制作的眼镜片，可通过渐进式、对称式改变角膜中央表面形状达到矫正视力的目的。佩戴角膜塑形镜后短期内视力即可有所提高，近视屈光度降低效果好，能够有效抑制青少年进行性近视，但不会改变角膜结构，为青少年近视患者后期治疗保留更多可能[4]。佩戴角膜塑形镜作为一种可逆性治疗方法，需持续佩戴角膜塑形镜方能够维持视力水平。同时，角膜塑形镜矫治具有一定适用人群，需根据患者角膜形状、角膜硬度、角膜散光情况、眼压水平综合评估患者是否适合角膜塑形镜矫正治疗。邱四可等[5]研究结果显示，采用角膜塑形镜矫治青少年近视能够降低患者近视度数及双眼屈光度，预防眼轴长度增加，达到矫治目的。郑树锋等[6]研究发现，在近视儿童中采用角膜塑形镜矫治具有良好的应用价值，能够明显改善近视儿童角膜形态，提升视觉质量。蒋丽君等[7]研究结果显示，中低度近视患者佩戴角膜塑形镜1d后裸眼视力即有明显提高，1～2周后趋于稳定，1年内基本稳定，2年左右会有视力下降趋势，需进行镜片更换，长期佩戴角膜塑形镜能够安全、有效地控制近视患度数发展。费安裕等[8]研究发现，应用角膜接触镜矫治超高度近视舒适度高，视野大，视力矫正效果好，且安全性高，无明显并发症，有助于改善患者预后。

2 准分子激光角膜屈光手术

准分子激光是氟氩两种气体混合后经激发而产生的一种人眼看不见的紫外光，属于冷激光，不会穿入眼内，无热效应，能够通过“照射”方式对人眼角膜组织进行精确气化，可在不损伤周围组织和其他器官的前提下达到“雕琢”“切削”角膜目的。准分子激光手术常见准分子激光角膜切削术(Photorefractive keratectomy，PRK)、准分子激光原地角膜消除术(Laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)和准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis，LASEK)。PRK术主要是通过切削除去上皮层的前弹力层与浅层基质达到减少角膜前表面弯曲度的目的；LASIK术是在PRK术基础上发展起来的，是通过屈光性切削角膜瓣下基质层，从而降低瞳孔区角膜曲率，达到矫正近视的效果，并能够完整保留角膜保护层组织；LASEK术则是针对角膜较薄、近视度数较高患者的一种近视矫治方法，可通过原位磨镶来改变角膜屈光度，进而达到矫正近视、散光等目的，且手术过程中不会切开角膜保护层，安全性高。李敏等[9]研究结果显示，准分子激光术治疗近视具有安全性、有效性、预测性、术后并发症少，应用前景良好。谭可等[10]研究发现，PRK术和SEK术治疗800度近视均有较好的远期疗效，且LASEK术疼痛程度更低，术后愈合更快，在临床应用中更为广泛。康杨等[11]研究结果显示，LASIK和LASEK两种术式对角膜生物力学稳定性均有一定影响，但LASEK手术安全性更高，对角膜生物学稳定性影响更小，可在一定程度上减少矫治后屈光回退的可能。王晓舟等[12]研究发现，采用准分子激光近视矫正术治疗近视第1年屈光度回退情况、角膜前表面曲率较明显，超高度近视组变化最大，轻中度近视组变化较小，术后第2～10年，超高度近视组屈光度回退程度及角膜前表面曲率均有变化，但较1年内小，轻中度和高度近视组变化不明显；准分子激光近视矫正术治疗近视远期疗效显著，但近视程度越大则手术后视力稳定性越差。

3 飞秒激光微切口透镜取出术

全飞秒激光是一种更为先进的激光治疗术式，其技术核心主要是将激光于角膜基质精确定位，根据患者近视程度在角膜相对深层面切割一个特定弯曲度和直径的界面，之后在完成后再于角膜相对稍浅层面切削一个特定弯曲度且直径稍大界面，促使两个界面相较形成凸透镜形状角膜薄层组织，并取出此夹层组织，进而改变角膜屈光度，达到改善视力水平目的。SMILE术精准度高，矫治范围更广，矫治后视觉质量好，不受角膜屈曲率影响[13]。同时，SMILE术具有独特的角膜手术系统，能够根据不同患者眼睛特点改变切削参数，角膜厚度误差小，且手术全过程实现真正的微创化，大幅度降低手术风险。任胜卫等[14]研究发现，SMILE术短期疗效好，并发症少，术后视力恢复快，术后随访2年进一步证实SMILE矫治的可预测性、有效性、安全性和稳定性。刘淑娟等[15]研究发现，在高度近视患者中采用SMILE矫治后的角膜上皮重塑主要为角膜上皮厚度的增厚，且屈光度越高则增厚越明显，但这种重塑效应对屈光度稳定性未造成影响。邢星等[16]研究结果显示，LASIK与SMILE矫治近视均具有较高有效性、安全性，屈光状态稳定，而SMILE术对角膜内皮细胞造成的不良影响更小，术后角膜内皮细胞密度基本无变化，角膜弹性的改变较少，且不受术前双眼近视程度差异的影响。

4 有晶状体眼人工晶状体植入术

ICL是一种柔软的人工晶体，是被临床认为可代替PRK、LASIK等切削手术进行视力矫正的技术，可通过在眼后房植入ICL达到矫正视力目的，在大范围、高度及超高度近视中均具有较高的应用价值，且不会改变眼球组织形状、结构，固移性好，舒适度高。ICL植入术安全性高，无须切除、破坏角膜组织或手术缝合，且可逆性强，之后若视力变化致使ICL佩戴不适合则可随时取出。但ICL不适用于穿着眼部疾病者，或角膜内皮细胞密度较低者(<1 000个/mm2)。吴红云等[17]研究结果显示，ICL植入术在矫治超高度近视疗效显著，能够有效提高患者视力，改善患者视功能，且对眼结构影响较小，且不会引起较为明显的眼压波动。许治国等[18]研究发现，有晶状体眼后房LCL植入术矫治高度近视术后短期内暗视和明视下瞳孔直径较术前明显缩小，这可能与ICL接触虹膜表面引起机械摩擦刺激相关。于妍娉[19]临床研究结果显示，有晶状体眼后房型LCL植入术在高度近视矫正治疗中具有较高的安全性、有效性和可预测性，术后短期并发症少，值得推广。赵秋富等[20]在高度近视患者中采用有晶状体眼后房型 ICL植入术矫正治疗短期疗效显著，可有效改善患者裸眼视力、明视和暗视下不同空间频率对比敏感度，提高患者视觉质量。

5 小结

目前，角膜塑形镜、PRK术、LASIK术、LASEK术、SMILE术、ICL植入术在近视矫治中已经取得显著成效，在提升患者视力、改善患者视觉效果中均具有重要价值。但以上即是在普及力度上具有较大空间，在许多中小城市中，因医疗条件及经济条件限制，角膜塑形镜、准分子激光角膜屈光手术、ICL植入术等尚无法广泛开展，全飞秒激光治疗系统具有较高的开发成本与突破难度高的技术瓶颈，目前仅仅德国蔡司的“全飞秒”激光系统可以应用于“全飞秒”近视矫正手术中，尚无法推广使用。此外，近视的发生与发展与不良用眼习惯相关，临床还需加强相关健康宣教，以更好地预防青少年近视，从根本上控制、解决近视问题。