中医药在精神心理健康防治中的作用

贾竑晓，李雪

(1.首都医科大学附属北京安定医院中西医结合研究所 国家精神心理疾病临床研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

精神疾病是指在各种生物、心理及社会环境影响下，大脑功能活动发生紊乱，导致认知、情感、意识和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病[1]，如精神分裂症、焦虑症、抑郁症。近年来，精神疾病发病率呈上升趋势，患病人群也在不断增加[2]。然而，不同年龄、不同性别、不同性格的人群，患病类型也有所不同，如儿童常见的精神疾病为抽动障碍、注意力缺陷多动障碍、孤独症；青少年及成年人常见的精神疾病为精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症；老年人常见的精神疾病为抑郁症、阿尔茨海默病。精神疾病不仅影响患者的身心健康，也给家庭和社会带来沉重负担。西医认为异常的神经连接是精神疾病的核心[3]，中医对此的理解不同于西医，它将人-自然-社会看成一个和谐统一的整体，这个整体的任何一个环节出现异常均有可能导致精神障碍。虽然目前精神疾病的治疗是以西药为主，但对与疾病相关的躯体症状及服用抗精神病药物引起的药物不良反应，西医却束手无策。中医不仅可以治疗难治性的精神障碍，还能在一定程度上处理西医无法解决的难题，在疾病的预防及康复阶段也能发挥作用。几千年的医疗实践证实中医药在各个疾病领域、各种患病人群均能发挥自己独特的优势。现以不同年龄段人群为出发点，总结各年龄段常见的精神疾病，重点强调中医药在相关疾病领域的治疗作用，以为精神卫生防治工作做出贡献。

1 儿童期精神心理的中医药防治

儿童是具有一定特点的特殊人群，不同年龄段的儿童有着不同的发育水平和相应的行为表现。儿童精神心理障碍在发病诱因、起病形式、临床表现等多个方面均与成年人不同，有些疾病甚至会伴随儿童的心理发展至成年期，对其一生均产生影响。其中，孤独谱系障碍、注意缺陷多动障碍以及抽动障碍是目前临床常见、求治率较高的疾患[4]。

1.1孤独谱系障碍 孤独症是神经发育异常疾病，起源于婴幼儿时期，其特征为社交沟通困难、局限的兴趣以及刻板与重复性行为[5]。孤独症全球发病率为1%～2%，男性多于女性[6]，发病率逐年上升[7]。其不仅影响患儿的人际交往与沟通能力，还容易共患精神发育迟滞和焦虑障碍等疾病。孤独症的治疗以教育及行为干预训练为主，目前尚无有效的治疗药物，在患儿出现相应的行为或情绪异常时会选择使用精神药物，但长期服用可能会带来很多药物不良反应。中医对孤独症有着独到的见解，认为其病因为先天不足，病机为神弱智亏。从五神藏辨证体系来看，肾为先天之本，肾主志，负责贮存信息，心为五脏六腑之大主，能统魂魄意志，主导人体言语输出、思维决策等，因此孤独症与心肾关系最为密切。若肾志不足，心神不得充养，心神虚弱，监控、评估和整合信息的能力受损，患者的言语理解和运用能力下降；心神虚弱，气血不能上养于口舌，表现为言语发育迟缓或不发育；心神虚弱，决策输出异常，不能阻止多余信息的输出，表现为刻板、重复言语或行为。另外，孤独症常伴有的焦虑、冲动等情绪问题，也是由于心神不宁，对肾志和肝魂的调节功能下降所致。近年来，不断有学者运用中医疗法对孤独症进行探索。有研究发现，生姜、黄芪、白果、积雪草、石菖蒲等中草药具有抗氧化活性和潜在的神经保护作用，有助于缓解自残、攻击性、重复性和刻板行为以及注意力不集中、活动过度和睡眠障碍等症状[8]；中药汤剂和针灸均能显著改善儿童自闭症评定量表得分，且安全性较高[9-10]。

1.2注意缺陷多动障碍 注意缺陷多动障碍又称多动症，主要表现为注意力分散，不分场合的过度活动，情绪冲动，伴有不同程度的认知障碍和学习困难。其平均患病率为5%，男女比例为(4～9)∶1[11]。多动症起源于儿童时期，通常会持续到成年，且随着年龄的增长，共患其他精神障碍的概率也明显增加，不仅严重影响患儿的身体健康、学习、社交和就业，也给家庭和社会造成沉重负担[12]。多动症治疗以西药为主，常用的有哌甲酯和安非他明。但用药过程中患儿可能会出现食欲抑制、睡眠障碍、心境不稳、中毒等各种不良反应，长期应用可能会影响患儿的生长发育[13]。中医将多动症归纳为“脏躁”“失聪”等范畴。从五神藏辨证体系来看，注意缺陷多动障碍的核心症状包含注意力缺乏和多动两个方面，以注意障碍为主的核心病机为肾精亏虚，病位在肾，采用益肾强志的治法；以多动-冲动为主的类型，其病机与“肾志亏虚，心神浮越”有关，病位在心、肾，采用益肾定志、清心安神的治法。有研究发现，中药熟地黄通过逆转皮质结构异常对注意力缺陷多动障碍患儿的冲动过度和学习、记忆障碍有治疗作用[14]。中药静宁颗粒对多动障碍模型大鼠行为具有一定的干预作用，模型大鼠的自主活动显著减少[15]。

1.3抽动障碍 抽动障碍是以不自主的肌肉运动和(或)发声抽动为特点的一种慢性神经精神障碍，包括短暂性抽动障碍、慢性运动性或发生性抽动以及抽动秽语综合征。疾病始于儿童时期，到成年可能会有所改善[16]，男女发病比例为4.4∶1，平均发病年龄为6.4岁，51.7%的患者有家族史[17]。抽动秽语综合征是抽动障碍中最复杂、最严重的一种类型，可不同程度地损害和干扰患儿的身心发展与认知功能，影响社会适应能力，甚至有可能致残。支持、教育和心理治疗是其主要治疗方法，当患儿伴有身体不适，学校及社会适应功能受到影响时，才会选择药物治疗。有专家建议使用α肾上腺素能激动剂或抗精神病药治疗患儿的情绪和行为障碍，但药物治疗可能会带来很多不良反应[16]。中医将抽动障碍归纳至“肝风”“慢惊风”“抽搐”等疾病范畴，病机为脾虚肝旺。从五神藏辨证体系来看，脾主肌肉四肢，亦起中枢执行功能，负责储存记忆；肝主筋，肝魂负责提取和转输信息。若脾气亏虚，不能运化水湿，水湿凝聚为痰，痰邪扰动头面、四肢，就会出现口角及四肢不自主抽动，注意力不集中；脾气亏虚，累及肝脏，肝郁化热，热极生风，肝风上扰头目，患儿会出现眨眼、皱眉、耸鼻、嘟嘴等症状；肝主筋，筋脉拘急则会出现耸肩、甩臂等动作。现代研究已证实中草药在改善抽动障碍方面的有效性，并认为单纯中药和中西医结合治疗均能有效改善抽动障碍患儿的抽动发作[18]；动物实验和药理试验发现，中药通过促进多巴胺的代谢，降低纹状体中多巴胺的含量，增加5-羟色胺2A受体的密度和血清中高香草酸的含量以及减少纹状体中多巴胺D2受体的信使RNA表达，从而有效抑制刻板印象行为和抽动秽语症状[19-21]。

2 青少年期精神心理的中医药防治

青少年是由儿童向成人转变的过渡时期，在生理、心理、学习、生活、社交等多个方面均面临着重要改变。家庭教育和校园环境对青少年影响尤为突出，可能会对其心理健康、人格发展和生活学习产生长期影响[22]。全球流行病学数据调查发现，多达20%的儿童和青少年患有致残的精神疾病，其中自杀是青少年的第三大死亡原因，且50%的成人精神疾病均在青春期发作[23]。在青少年精神障碍中，情绪障碍及精神分裂症是对青少年精神心理影响较大的疾患。

2.1情绪障碍 青少年情绪障碍包含多种疾病，如抑郁症、焦虑症、恶劣心境等，但青少年的情绪表现形式与成年人不同，有时不易察觉与辨别，只有当疾病加重影响到学习和生活时，才会引起重视。抑郁障碍以情绪低落、兴趣减退、精力下降为主要表现，并伴有认知和行为的改变。一项调查显示，美国青少年重度抑郁症的终身患病率和12个月患病率分别为11.0%和7.5%，女性患病风险为男性的 2～3倍[24]。抑郁障碍容易合并其他情绪问题，常见的为焦虑症、物质滥用以及较高的自杀风险。因此，一旦发现抑郁焦虑后，必须及时治疗，以防止发展为难治性抑郁或合并其他并发症。西医将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为青少年抑郁、焦虑的一线治疗药物，但明显的副作用在一定程度上限制了其临床应用。中医在治疗焦虑抑郁症方面积累了很多经验。常用的越鞠丸、四逆散、逍遥散等均是治疗抑郁症的有效方剂。现代药理学和实验动物学也证实了其疗效。有研究发现，逍遥散通过下调大鼠海马中的肿瘤坏死因子-α、蛋白磷酸酶2A，减少慢性应激诱导的α-突触核蛋白，从而发挥抗焦虑作用[25-26]。四逆散通过激活海马磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白复合物1信号通路级联反应来改善海马神经元损伤，从而发挥抗抑郁作用[27]。

2.2精神分裂症前驱期 精神分裂症是病因未名的重性精神疾病，涉及认知、思维、情感、行为等多方面精神活动异常。疾病起源于青少年时期，男性发病年龄高峰段早于女性，终身患病率为1%[28]。精神分裂症属于慢性致残性疾病，反复发作导致疾病不断恶化，最终有可能导致患者丧失全部社会功能。精神分裂症起病隐匿，在典型的幻觉及妄想出现之前，患者可能会有一些不寻常的言行，即精神分裂症前驱期阶段。前驱期是指从出现不太明显的精神行为异常到精神行为异常达到疾病诊断标准前的一段时间[29]，患者可能会在思维、情感、认知和行为等方面出现轻微异常，但却是一种将病或欲病的“未病”状态，虽然已经具备了疾病的部分特征，但由于核心症状不明显，严重程度不足，持续时间短，不满足诊断标准，因而不能被诊断为精神分裂症[30]。事实上前驱期已经开始对人体神经发育产生影响。有学者尝试采用Omega-3脂肪酸对精神分裂症前驱期的人群进行干预，或是选择小剂量抗精神病药物来改善前驱期的异常症状，但由于伦理问题一直未予认可[31]。中医五神藏理论和“治未病”观念对于精神分裂症前驱期的治疗有深刻的指导意义。精神分裂症前驱期核心症状为认知损害，“肾志”与记忆力、智力、专注力、注意力等认知功能有着密切关系，因此将认知功能的损害定位在肾，根据“肾藏精，精舍志”观点，认为认知功能的改变与肾精、肾阴有密切联系；另一个特征为患者会有一些轻微的阳性症状，如妄想。“肝魂”负责对信息进行加工处理，因此将阳性症状定位在肝，由于肝魂对信息处理能力下降，对自身和外在的环境不能做出正确的判断，使得多余的信息进入到意识中，从而产生了妄想。因此，精神分裂症前驱期的核心证候为肾虚肝旺，可选择益肾平肝法进行早期干预，治疗用药重点包括生地黄、熟地黄、山茱萸等滋补肾阴、肾精之品。

3 成年期精神心理的中医药防治

成年期人的大脑发育已经成熟，行为方式、人格特征基本定型。人到中年需要承担更多的责任，维持一定的社会人际关系，也将会面临一系列生活变化，这些变化可能会严重影响人的身心健康，造成适应困难，引起精神紧张而导致各种精神疾病。成年期高发的精神疾病包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症。

3.1精神分裂症 精神分裂症在成年时期的发病以明显的幻觉和妄想为主，患者可能会经历多次反复发作，需要服用多种抗精神病药物来控制病情，长期服药可能带来相应的药物不良反应。现代中医治疗精神疾病不能按照内科以躯体症状为主的辨证方法，需要根据疾病的核心症状，找准核心病机来辨证。五神藏辨证体系就是在这种辨证理念上发展起来的，它突破了传统辨证方法的束缚，为认识和治疗精神疾病提供了新思路、新方法。根据五神藏辨证理论内涵，认为肾虚肝旺是精神分裂症的核心病机。其发作期多源于肝魂妄动，但肾精、肾阴亏虚的本质没有改变，故仍需要选择益肾平肝法治疗；衰退期是脾肾阳虚的表现，因此在益肾平肝的基础上还需兼顾脾肾之阳。

除治疗疾病外，中药在改善抗精神病药物引起的不良反应方面也起重要作用。由于抗精神病药物治疗靶点的选择性和专一性不强，其在治疗精神症状的同时，对和精神症状无关的脑区与躯体也产生了一定影响，所以出现了各种各样的不良反应[32]。常见的不良反应包括口干、便秘、心慌、头痛、代谢综合征、月经紊乱或闭经，Q-T间期延长、心源性猝死、迟发性运动障碍。由于现代药理学发展水平的限制，临床对于上述不良反应尚缺乏有效的治疗措施，大部分医师选择让患者逐渐耐受药物，只有在出现严重不良反应、达到西医临床诊疗程序时才会进行相应处理，但处理的方法也可能会影响疾病的稳定性。中医以躯体症状的调理为主，经过数千年医疗实践的总结，积累了大量治疗口干、便秘、闭经、肥胖的临床经验，部分方法已经应用于现代临床实践中。有学者发现，芍药甘草汤、通窍活血汤可用于治疗抗精神病药物所致的高催乳素血症，能有效抑制血清泌乳素的表达[33-34]。名老中医王彦恒认为，抗精神病药物不良反应是由于“药毒”所致，“毒”是服用抗精神病药物而产生的火、热、痰、湿、瘀等病理因素[35]。这些病理因素首先会侵袭脾胃，继而侵犯肺肝，逐渐累积心肾，日久形成瘀毒侵袭脑络。治疗时要进行分期论治，如“药毒”早期以清热解毒为主，重在调理脾胃；“药毒”发展期以滋阴养血为主，需要兼顾五脏；“药毒”晚期活血通络以治脑，需要以益肾养脑为根本法则。

3.2双相情感障碍 双相情感障碍是精神科常见的慢性、重性精神障碍，主要发病于成人早期，临床特征表现为既往有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作。其病程多反复、迁延，具有患病率高、复发率高、致残率高、病死率高和共病率高的特点。目前，双相障碍的治疗以情感稳定剂和抗精神病药物为主。中医将双相障碍归纳为“郁病”或“狂病”范畴，认为其发病原因与自身先天禀赋和外界环境皆有密切关系。从五神藏辨证体系来看，双相情感障碍的核心症状是情绪的两极性，核心病机为阴虚阳乱，临床可分别表现出阴虚阳亢的躁狂发作、阴虚阳郁的抑郁发作和阴虚为主的阴阳相对脆弱平衡的稳定时期，其中阴虚的本质贯穿始终。双相情感障碍的主要病位在肾和心，以养阴调阳法治疗，治疗的原则为“养阴调阳、以平为期、以稳为要”，具体的方法还需根据患者所处的状态论治[36]。

4 老年期精神心理的中医药防治

随着中国进入老龄化社会，老年人情绪障碍的发生率也在增加。老年人可能在某些生活事件发生后，或面临重大健康问题[神经和(或)心血管疾病、关节炎、癌症、营养不良]后，发展为情绪障碍。但情绪症状常与器质性疾病并存，会在一定程度上掩盖精神症状，因此明确的诊断和合理化的治疗是老年精神疾病治疗的关键[37]。

4.1老年抑郁症 老年人抑郁症患病率较高，但是老年人的情感障碍常被身体疾病掩盖，不良情绪使躯体障碍的病程进一步恶化。老年抑郁症通常仅表现为躯体症状、认知改变和假性痴呆，通常不存在典型的抑郁情绪症状。老年抑郁症不仅使患者的总体身体状况恶化，而且常常导致自杀，还会增加发病率和死亡率[38]。有调查发现，中国老年人抑郁症患病率为2.7%，12个月内患病率为2.3%，终身患病率为2.8%，且女性明显高于男性[39]。老年抑郁症的治疗以西药为主，但由于老年人罹患躯体疾病已经服用了多种药物，这会在一定程度上加重患者服药的负担，因此越来越多的人寻求中医的帮助。中医认为，老年抑郁症的核心病机为阳气郁遏。肾阳为一身阳气之根本，年老肝肾亏虚，精髓化生不足，肾阳亏虚，温煦、推动、振奋作用减弱，阳气不能上升营养元神，脑神失养，而表现为精神萎靡，记忆力减退、疲乏、失眠或嗜睡，情绪低落，兴趣降低。温阳开郁是其治疗大法，临床可用的有效方剂有交泰丸、四逆散等。然而，由于老年人身体虚实夹杂，故应做到补而不偏，攻而不伤，补中有泻，泻中寓补[40]。

4.2阿尔茨海默病 痴呆症最常见的病因为阿尔茨海默病，这是一种日益严重的全球性健康问题，对个人和社会均有重大影响，是老年人残疾和死亡率的主要原因。据统计，阿尔茨海默病在65岁以上人群中患病率为10%～30%，发病率为1%～3%[41]。痴呆最常见的表现为记忆进行性遗忘，伴有不同程度的人格损害。对于痴呆，目前没有特效的药物治疗，虽然部分益智药物短期内能改善患者的症状、延缓其进展，但长期疗效并不明确。大脑神经发育的减弱是痴呆的主要原因之一，因此调节海马神经的发展有助于治疗痴呆。据报道，中药姜黄、人参、丹参、白果具有调节海马细胞增殖和改善认知功能的作用，可通过激活多种信号途径调节成人海马神经发生的过程，进而改善与痴呆相关的症状[42-43]。中药补肾益髓方能改善肾虚髓亏型痴呆患者的临床症状，在一定程度上改善患者生活质量[44]。

5 小 结

结合五运六气理论、体质辨识理论及人格理论，中医在精神心理疾病的预防、预后及康复方面有一定优势。人体以气血阴阳为物质基础，阴阳禀赋的不同，决定了人体在受到外界环境因素的刺激后是否发病，发展为哪种疾病、哪种证型。如典型太阳人体质类型为平人质、阳热质，具有“好言大事”“自用”等表现，最大特点为外以避邪，临床可能表现为精神饱满、体力充沛，这类人可能更易罹患躁狂症[45]。此类人的缺点为冲动、易怒、任性，因此平时养生应注意调节情绪，少发怒，控制行为。五运六气具有推演功能，不仅能根据患者出生日期推测其运气禀赋，还能根据当下运气推测自然界运动规律，两者结合能分析不同运气禀赋的患者在同一时间病情波动的可能性和病情波动的特点，从而实现个体化、精准化的疾病预测[46]。如在“阳明燥金、太阳寒水、太阴湿土”来临时，阴盛体质的患者较易抑郁发作；在“厥阴风木、少阴君火、少阳相火”来临时，阳盛体质的患者较易躁狂发作，因此在这两个时间应结合患者情绪、行为、睡眠等变化，及时调整治疗方案[47]。另外，调摄情志还要顺应自然界四时的变化，做到“天人相应”。如春天是万物生发的季节，需要晚睡早起，伸展腰身，使情志得以宣发开来，如果违背了春天的时令规律，人体的少阳之气就不能焕发生机，肝气内郁而引起病变，这就是为什么在春季更容易罹患抑郁障碍。因此，在春天应该多进行户外活动，保持心情舒畅，避免情绪过度波动。

精神心理健康是全社会关注的重要话题，也是全面建成小康社会的重要组成部分。中医是中华文化的瑰宝，中医药在精神心理健康领域应用十分广泛，对各个年龄段精神心理问题，从疾病预测、治疗、防复发、调摄各个领域，均能发挥自己独特的优势。“传承精华，守正创新”，一方面对中医几千年积累的宝贵理论经验需要传承，这些理论体系在精神疾病治疗和预防康复中能发挥协同作用；另一方面针对疾病谱的变化、疾病诊断治疗要求的变化、新的精神心理问题，应加强创新突破，总结新的认识、新的治法，提高精神疾病治疗的效果。期望中医能发挥自己独特的优势，挖掘更多的精髓，守住百姓全生命周期健康，让中医更好地为广大患者服务，进一步为全面建成小康社会贡献自己的力量。