创建医患互信机制的思考

□ 袁园 YUAN Yuan 董绉绉 DONG Zhou-zhou

互信是当事双方相互诚信和信任，是人际交往不可缺失的一部分。诸多典故和当代故事均表明：“人而无信，不知其可也。”

医患互信缺失的现象

患者在就诊过程中，遇到不满意的事情时，仇视、谩骂、动粗现象时有所闻，甚至发生暴力伤医案件，更为离奇的是各种医闹现象，严重扰乱了医院正常诊疗秩序，严重影响了其他患者的就诊权益。九部委联动整治后，医闹现象和暴力伤医案件得到遏制，但医患矛盾尚未根本解决[1]。

医患互信缺失的原因

改革开放重要环节是解放思想，国家摒弃禁锢，明确私有财产和个人权利的法律地位，改变着不同社会群体经济利益格局，医患关系随之发生变化[2]。

1.部分患者经济条件落差的情绪化反映。部分先富起来的人，有能力选择更多医疗机构，获取更好医疗服务；中低收入人群经济条件有限，加之城乡之间、稳定就业群体与非稳定就业群体之间医疗保障水平存在一定差异，尤其是低收入患者，感觉看病住院报销太少，自费负担太重，心理不平衡，宣泄愤懑情绪，迁怒于医务人员。

2.部分患者主张个人权利等同经济交易活动。超出范围的个人权利，膨胀起来就会离轨迷途，有患者把所有人际交往关系都当作金钱买卖关系，包括看病就医。有患者认为看病就像买卖一样，如果商品质量有问题，卖家要负责，要么退货要么赔钱。殊不知医务人员为患者提供诊疗服务，通过技术手段给予患者健康和生命希冀，并非一手交钱、一手交货。

3.部分患者把“看病贵”矛头唯独对准医院和医生。财政、医保、医院、医生、患者、药商等利益相关方，在维护和争取自身权益时即交融又分明，财政部门统筹安排和拨付财政款项，医保部门是医保基金的管理守护者，药商在药厂和医院之间协助药品流通，其与患者不直接发生利益关系，唯独医院和医生与患者直面接触，最终患者将“看病贵”的矛头对准医院和医生。

4.部分患者对医务人员过错造成的伤害无法容忍。马有失蹄人有失策，任何行业都有发生错误的概率。统计显示，2017年全国医疗损害责任纠纷案件3028件，二审判决中医方败诉为77%，原因是医疗行为存在过错[3]。说明过错造成的医疗纠纷占有相当数量，而患者和家属对过错的无法容忍导致医疗纠纷甚至医闹事件的发生。

5.医疗机构无原则处理方式助长了医闹不正之风。不知从何时起，社会出现一股耍泼斗狠式的劣习，往往是耍泼斗狠的一方能占到便宜，反之吃亏。处理医疗纠纷时，院方担心负面舆论扩大，影响公众形象，往常采取息事宁人方法，结果助长了患方的无理取闹。告不如闹、大闹给大钱、小闹给小钱、不闹不给钱。北京市医疗纠纷调解委员会数据显示，2011—2013年医疗纠纷调解中，30%被认定医院无责的案件，为安抚患者院长依旧签署了赔偿协议。

6.医务人员对医闹现象和伤医案件担惊受怕。媒体报道显示，2000—2015年期间，全国暴力伤医案件逐年上升，2016年虽有所下降，但较为典型案件仍有12起。2018年最高检报告，共起诉3202名暴力伤医、聚众扰医的犯罪嫌疑人。数字更庞大的是医闹现象，据央视报道，2010年全国医闹事件有17243起。个别医院，为防不测甚至戴头盔穿防刺服上班。

7.新闻媒体为吸引眼球报道失真误导公众。有媒体认为，“看病难”是医患互信缺失的重要因素。其实不然，这种说法是视点偏离主轴、以点概面的伪命题。当下医疗体系相当健全，群众看病、开药十分方便，不存在难的问题；难的是部分患者走高端就医路线。一方面，患者追捧的名医专家屈指可数，且分布在北上广等大城市；另一方面，全国各地有数量众多的寻医患者，都想找名医治病；在供求严重失衡的情况下，存在挂号时间及等候时间长、外地患者路途遥远等客观问题，但这仅是部分患者就医的客观现状。2010年全面推行新农合，各大医院人满为患，一定要说这是“看病难”的话，只能说这是医疗事业改革中的必经之路，也是患者健康追求中的诉求反应。

重建医患互信机制的对策

重建医患互信机制，需要在提供有效医疗供给，端正群众需求预期，提高诊疗护理能力，减轻患者就医负担，加强法律法规建设，落实各项管控措施等方面做好文章。

1.完善医保制度，夯实医患互信的利益基础。我国实行城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三项医保制度，对暂未参保和建档的困难群众，还有医疗补救和医疗救助等政策，可谓覆盖面广、施惠力度大，尤其是城镇居民和新农合参保者，大病住院报销比例达60%～70%。与国外医保制度比，我国创建现行医保制度，比私人医保制度参保率高，比全民医保制度更具活力，是统筹兼顾，符合中国国情的医保制度[3]。我国与发达国家的差距还很大，医保制度建设不能只看经济总量，不考虑人均GDP，只顾眼前利益，不管长远利益，只有循序渐进确保群众长远医保利益，才能使患者真正收益。

2.把控舆论导向和舆情主导权，筑实医患互信的认知基础。巴甫洛夫认为：暗示是人类最简化、最典型的条件反射。新闻媒体具有心理暗示功能，是社会价值取向的导引器，正向暗示会有积极效应，负向暗示则起误导作用[4]。

2.1 引导群众对生命健康预期遵循自然规律。现代医学本身就是个长期探索过程。一般情况下，医生药到病除，患者痊愈康复是最好结果；但有时出现病情反复，治疗时间延长乃属正常；有的疾病预后差，就算医患双方竭尽全力也无力回天。人的生命极其宝贵，追求健康长寿无可厚非，但追求不能误入镜花水月，欲望过高就成奢望。有道是，欲望犹如风筝，既要放飞它，也要控制它。故孟子曰：“养心莫于寡欲”。

2.2 引导群众对医疗队伍看整体、看主流。任何系统任何单位，只要有一定数量的人群，就会有害群之马，关键是找出存在害群之马的原因。如药品回扣问题，彻底铲除其滋生蔓延的土壤，营造廉洁的工作环境。应该说绝大多数医务人员不忘初心、负重前行，为救治、抚慰患者及家属始终在不懈努力，这个基本面应充分得到肯定。

2.3 利用各类媒介抓住舆情主导权。舆情主导是有规律的，“少数人提名之后，多数人才能选举”，医院应设立媒体信息科室，主动依靠主流媒体影响力，充分利用微博、微信、显示屏等新媒介，第一时间推送事实真相信息，抢占社会舆情第一印象制高点，预防和平息可能发生的公关危机。医院醒目位置设立显示屏，复放提示警示语，如尊重医生护士，就是尊重自己；医生只能看病，不能看命；有话好好讲，不要动粗相；医闹犯法，依法处理等等。新闻媒体刊登负面新闻，应客观公正，控制频度和力度，过于渲染就会污名整个行业，如果有一天“劝人学医，天打雷劈”成真，那是社会的悲哀。

3.重视医护素质与权利相结合，提升医患互信的技能基础。医疗行业是技术行业，医生职业是高技能职业，医务人员对个人、家庭、社会的作用不可替代，医护群体关键是做好自己，争取和确保自身合法权益。

3.1 注重提高自身业务能力，尽可能避免差错发生。学无止境，艺不压身。尽可能避免技术原因造成的差错，尽可能杜绝实验性临床治疗事故发生。医者仁心，以仁爱之心待患者，不分贫富一视同仁，人文关怀的核心是尊重。患者就诊心态各异，相面识人不靠谱，察言观色需有心，主要方法是“一看二问三处置”，从衣着打扮和相貌特征，了解患者性格趋向；询问病情和就诊要求，探询患者经济承受能力；处置要注意如何接诊、如何给予诊治或介绍转院等。

3.2 劳动报酬应体现劳动价值，使医务人员过的得体而有尊严。资料显示，2018年医疗行业平均薪资7385元，在30个技术行业中位于倒数第五[5]。从医投入大，技术含量高，工作辛苦，收入却这么低，劳动付出与回报严重不对等，应引起高度重视。医卫界两会代表委员可提议案建议国家把医疗健康事业列入基本国策，执业医师法参照教师法，力争把公立医院医生收入(取中位数而非平均数)水平，高于当地公务员收入水平纳入法律。有相应的经济待遇，才有相应的工作热情和社会地位。

3.3 为体现医患双方平等权利，应赋予医生拒诊权。在法律层面，医患关系是民事关系，双方权利和义务对等，患者有选择医生的权利，医生也应有选择患者的权利。医患关系又是非典型契约关系，看病前双方未签过协议，医生拒诊(急危病患除外)不存在违约问题，更不能用道德标准来评判，因为这是医生一种自保权利。发达国家医师伦理规章，一般允许医师拒诊，只是前置条件有所不同[6]。符合医生拒诊的条件有：在医生救治范围内，但患者不信任；患者对治疗后遗情况不理解，预期过高；医生遭遇暴力身心受到伤害，无法面对患者；医生预判有发生纠纷和暴力的可能等。实行医生拒诊制度，初始时可能会有抵触情绪，但过了磨合期，习惯成自然。

4.实行医院财务收支公开透明，增进医患互信的情感基础。公立医院是政府办的，群众只知财政有补贴，不知补贴有限。为维持正常运转，医院筹资主要途径：一是外源性筹资，银行贷款和商业信用等；二是主业性筹资，患者诊疗服务收费和医保支持金等。这些情况群众不了解，造成一定误会，说明公立医院需提高有关信息透明度，如以院务公开为基础的财务公开。2002年6月，中央两办关于实行厂务公开的通知，明确指出原则上适用于卫生事业单位，随后卫生部发文进一步推行这项工作。最为重要的是告知公众，收费依据和标准，使患者知情，因为这是医患关系的要害问题。

总之，重建医患互信机制，确是一项庞杂的系统工程，仅靠医方单打独斗恐难奏效，应从顶层设计与基层落实上下联动，医方主动与患方配合互动，使上述“四个基础”相互发挥作用，有序良性循环起来，逐渐形成机制，最终达到医患互信目的。