医学影像学教学思路与模式改革的思考

冉姝,何笑,刘宝林,王景宇

1.上海理工大学 医疗器械与食品学院(上海,200093)2.吉林大学第一医院 放射科(吉林,130091)

0 引言

随着临床各学科诊疗技术的提高及医学影像学设备和技术的快速发展，医学影像学目前在临床医疗工作中起到越来越重要的作用，除原有的对疾病的定位及定性诊断外，对疾病严重程度判断、术前规划、疗效评价甚至对预后的判断都有着很高的临床价值。但目前医学影像的教学活动并没有得以随之发展，需要在目前基础上做出相应的改革，以提高医学影像学教学质量及水平，笔者就此提出一些关于医学影像学教学改革的思考。

1 医学影像学教学现状

1.1 教学内容繁多，课时相对不足

近二十年来，影像科的临床工作内容有了很大的变化，设备从X线为主转换为CT、磁共振为主，工作内容从单纯疾病诊断向疾病全流程评估转换，从单一形态学诊断转换为包括功能、代谢、分子影像学的现代综合影像学科，相对应的教学内容也较以X线检查为主时大量增加，CT、磁共振相关内容有所增加，二者的原理、正常表现及基本病变等方面内容体量较大，涉及疾病的种类及诊断内容也明显多于X线方面内容，同时还涵盖了超声诊断、介入诊断治疗等相关专业，涉及的知识面、信息量明显增大，而教学课时数却并没有成比例增加[1]，在教学过程中，往往出现教师疲于奔命赶进度，教学内容平铺直叙，难点与重点难以突出详细讲授，学生在课堂上被动被灌输，基本没有互动及讨论环节，呈现“填鸭”式的教与学，实习课的二次培训，也以完成教学进度为主，单纯在理论教学内容中增加部分病例数，不能让学生真正有效地接触临床实际工作，教学期间难以使学生达到或接近医学影像科住院医师的水平，有效课堂时间内收效不佳。

1.2 教学内容陈旧，与临床实际工作有一定程度脱节

医学影像学目前在临床工作中以CT及磁共振为主要手段，但目前医学影像学教学体系中，传统X线方面内容仍被作为主要教学内容，在呼吸系统与消化系统尤为突出。以笔者近十余年来主要讲授胃肠道疾病中的消化道肿瘤为例，胃癌、结直肠癌在目前临床诊疗流程基本使用内窥镜取材行病理定性诊断，使用CT及磁共振进行术前定位诊断及TNM分期，进行寻找血管变异等术前规划，如行新辅助治疗则需进行疗效评价及影像再分期，临床常规工作中钡剂造影已不再是主要检查项目。但目前教材中，X线检查仍占据教学内容一半以上，大量篇幅讲授X线造影的征象、诊断与鉴别诊断等临床已基本不再使用的内容，CT与磁共振相关内容较少，仅仅对直接征象简要介绍，对术前分期、术前规划、疗效评价等内容基本没有涉及，需要教师在课堂上大量补充，导致课时紧张程度进一步加重。

1.3 教学方法单一，课堂实际效率不高

近十余年以来，医学影像的临床诊断工作在绝大多数县级及以上医院已基本脱离传统胶片模式，而改为使用医学影像存储与传输系统(PACS)，并与医院信息系统(RIS)、放射科信息系统(HIS)互联互通，在医疗实际工作中，需要使用医院信息系统(RIS)调阅患者病史或电子病历，阅片时使用计算机调节窗宽窗位、图像缩放与翻转、病变大小、CT值等数据测量、分时段及序列比对、三维后处理重建等，基本呈现为复杂动态过程，而目前大多数教师的教学方法仍然是以使用PPT展示理论文字加上典型图片为主的单一模式教学，基本为静态过程，有效时间内可以展示的病例数少，很难做到动态演示，疾病的临床相关知识、不典型表现及鉴别诊断内容难以充分展现给学生，教学过程与临床实践存在较大距离，学生从学校进入临床往往感觉难以接受及适应，目前的教学方法已远远不能适应现代医学影像专业的教学需求。

1.4 教学思路保守，难以发挥学生主观能动性

目前，我国的医学教育课程设置中，医学影像学排在基础学科之后，临床内外妇儿等课程之前，学生对大多数疾病尚没有直观认识，也不可能形成系统的诊断治疗思维模式，上述流程及模式影响了学生对于影像知识的理解与吸收。限于前述教学时数的限制，课堂上缺乏有效的互动及交流，学生对教学内容基本为被动接受，课前预习及课后复习仍以教材为主，课前课后教师与学生缺乏有效沟通方式或平台，教与学呈现“一过式”方式。

另外，目前大多数院校的医学影像教学工作由教学医院的临床医生担任，医学理论与知识水平较高，临床经验丰富，但大多数没有经过系统全面的教学培训，教学相关知识相对不足，加之每年度课时数有限，教学水平及经验有限，大多数教学医院临床工作压力巨大，难以拿出足够的精力进行教学相关的学习及备课，对教学思路、教学方式的创新与丰富心有余而力不足。

2 医学影像学教学思路与模式的思考

2.1 医学影像教学改革的必要性

如今，随着影像技术的不断开发与成熟，临床医生对于医学影像的要求越来越高，早已不再局限于既往的定位与定性诊断，对于病变的严重程度、与周围结构的毗邻关系、治疗方案的选择与术前规划、疗效与预后的评价及预测，都需要医学影像学的参与。以肠梗阻为例，影像科医生除诊断肠梗阻以外，还需要对梗阻类型、梗阻部位，梗阻原因以及是否存在绞窄等加以明确，为临床医生选择保守治疗还是手术治疗提供依据。除影像专业医生外，各临床专业医生都需要对医学影像有一定了解及掌握，甚至对本专业疾病的阅片水平要求接近于甚至高于影像医生。在医学教育阶段，有效的医学影像教学能为医学生以后的临床学科学习甚至日后的临床医疗实践及科研提供良好的基础。但因前述医学影像教学现状及不足，目前的医学影像教学尚难以达到满意效果，所以对医学影像的教学思路、内容、方式方法，甚至师资配置，都需要进行一定的改革。

2.2 改变教学思路，从单一模式转为多模式整合

单一的传统教学模式既然目前难以达到教学要求，我们应该尝试引入其他教学模式与方法，在不同阶段多种教学模式综合应用。

通过以问题为基础的学习模式(PBL)及情境式教学，医学影像学可以建立以病例为引导的教学方式，尤其适用于实习教学[2]。PBL于1969年在美国创立，即通过提出明确的学习目的，强调以解决问题为中心，多种学习途径相结合，最终达到解决问题的目的。据此，可以在课前预先以病例方式提出问题，学生分组讨论，课上学生陈述答案以及辩论，教师公布答案并讲解，乃至在实习课上实际检查患者并诊断，使学生最大程度接近临床实践。情景式教学是指在课堂教学中教师有目的地创建接近实际的情景，使学生身临其境，实现理论与实践的接轨[3]。理论教学结束后，教师可使用HIS及PACS调取实际运行病例，使学生进入医生实际工作情景，通过HIS了解患者病史、体征、其他检查结果等，首先需选择影像检查方法，之后通过PACS阅读影像，得出影像诊断并讨论，教师加以解答。在这种教学模式下，学生可以模拟临床医生或影像医生的真实工作状态，可以看做是案例教学法的拓展和深化[4]。

随机进入教学法是基于建构主义学习理论的“认知弹性”理论发展起来的[5]，建构主义学习理论认为，学生应该是知识的主动建构者，是学习的中心，教师只是引导者[6]，“认知弹性”理论认为认知能力随情景的不同会产生不同意义，具有很大的灵活性、复杂性和差异性，因此，学习者应该通过不同途径和方式进入同样教学内容的学习，获得对同一问题的多方面的认识和理解，这种教学方法可以相对较早地向学生呈现某一领域高级知识的复杂性特征，以促进学生探索与建构能力的发展，而不是信息的被动传递和接受，教学内容是高度联系的知识整体[7]。阶段性理论教学完成后，在学生已经掌握一定影像知识的基础上，可以收集若干同系统病例，由学生随机选择，使学生能够通过不同途径进入同样教学内容的学习，这种方法模拟了临床实际工作情况，学生可以体会患者个体差异，“同影异病，同病异影”现象，此种教学模式下，学生对同一内容进行多方面探索，对知识进行交叉和重建，知识掌握会更加牢固。

2.3 丰富教学内容，接近临床实际应用水平

目前，医学影像学的教学内容，仍局限于传统定性诊断及简单鉴别诊断，故需要依据教学大纲的要求将应该掌握的内容进行丰富与拓展。课程中通过多种方式引入疾病的解剖、病理等基础知识，临床诊断治疗概况，最新的临床指南、分期标准等，结合医学影像学内容加以讲授，使学生在课堂上获得的知识不与临床现状脱节。近年来，以人民卫生出版社为代表的多家出版社都在传统教材基础上推出了纸数融合教材，通过二维码链接发布方式，以拓展图片、慕课、微课等信息化及数字化方式，把相关知识推送给学生，避免过多占用课上时间。

2.4 丰富教学方法，充分利用数字化及信息化手段

在信息时代，数字化教学是衡量现代教育水平的一个重要标志[8]，这种方法突破传统的教学形式，寻求更加灵活、开放的教学方法，是临床实践教学改革的方向[9]。

微课由美国在线服务人员David Penrose在2008年提出[10]，2011年传入中国。微课具有主题突出、短小精悍、交互性好、应用面广的特点，在10分钟左右的较短时长内，集中地解决一个内容与问题，其设计与制作大致可分：撰写教案、准备教学素材、制作课件、教学拍摄、后期编辑、互动分享几个环节[11]。医学影像学教学中，可以把适合形成微课的章节充分分解知识点以确定微课教学主题，进行合理教学设计，充分利用已有教学资源，制作微课课件及录制、剪辑视频，依托“微信群”等社交媒体，建立微课教学平台，利用现代信息技术及智能移动终端，打破教学时间和空间的限制，促进微课平台中教学资源的使用率和师生互动性，激发学生积极性，同时还能帮助学生及教师减轻负担。但目前微课也存在一定不足，如技术层面上表现形式单一，微课视频画面不够清晰，配套资源不够丰富等，教学水平也有一定提升空间，微课教学设计创意需加强，师生互动也需要建议一个有效的平台。

慕课(MOOC)，即大规模开放的在线课程，是“互联网+教育”背景下出现的一种在线课程开发模式，此模式2012年发端于美国，目前，国内多家高校都已推出慕课平台[12]，与传统教学方法相比，慕课具有以下几大特点：(1)课程规模大，学生数量多，热门课程可达数万人同时学习[13]；(2)课程具有开放性和广泛性，以网络化学习和联通主义理论有机结合为教学基础，进入门槛低，循序渐进，逐步提高，目前课程基本免费，注册即可学习，不提供学分，不计入学士或硕士学位；(3)利用互联网技术，将授课者和学习者联系起来，在线学习，上课地点不受限制，学习时间自由，可根据自身时间安排观看教学视频，完成学习内容。医学影像学教学可以充分利用慕课模式，充分发挥学生主观能动性，通过在线课堂的方式复习、完成作业、答疑并进行拓展知识的延伸学习。

电子胶片是近年出现、基于PACS系统出现的一种新型影像浏览方式，可以在移动终端上阅读报告及图像。医学影像学教学可以在PACS系统中建立教学与考试数据库，对数据脱敏后，把包括患者临床一般情况、专科情况、医学影像图像及其他相关检查结果，诊治经过及临床或病理诊断结果等通过电子胶片，以图文形式，将临床大量典型与不典型病例，以及鉴别诊断病例传送给学生，辅以教师对每个病例的诊断思路与过程，对于学生直观了解医学影像学临床实际工作会有较大帮助。

2.5 改善目前师资结构，临床知识与教学技术有机结合

医学影像学的飞速发展，对学科建设提出了更高的要求，需要以临床促进教学，以教学带动临床，在这样的背景下，师资队伍的建设应该是教学工作中的重中之重，应该重视教师队伍结构优化，提高教师的核心竞争力。

对于大多数医学高校，为确保教学质量，一般严格要求参与理论课教学的教师为副高级以上职称，高年资教师临床及教学经验丰厚，但对于慕课、微课等新型教学理念与技术的接受度往往不足，年轻教师对新理念及技术接受度高，上手快，但临床及教学经验存在一定欠缺，故配备主讲及辅讲教师的模式可以考虑推广，结合高年资教师与年轻教师之长，规避不足，最大程度上提高医学影像学的教学质量与水平。

3 结语

医学影像学是理论与实践结合的一门医疗学科，与几乎所有临床专业相关，又需要具备一定的数学、物理学基础，教学实践中，图像阅读与分析的教学效果要优于理论文字讲授，传统的教学模式与思路已不能满足飞快发展的学科进步水平，需要丰富教学内容，开拓思路，创新教学方法，广泛利用数字化与信息化技术，充分利用课上与课下时间，优化目前师资结构，充分发挥学生的主观能动性，以期更好地提升医学影像学的教学水平。