急性闭合性跟腱断裂治疗方法的研究进展

王振宇,姜良勇,李 强，陆洪军*

(1.佳木斯附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154002；2.临沂市人民医院，山东 临沂 276200)

跟腱是人体最粗大的肌腱，位于踝关节后方，自小腿中下1/3到跟骨结节。近几年随着人们健身意识的增强，运动量的增多。跟腱断裂发病率也在显著增加，其的发病率从2012年的1.8/105增加到2016年的2.5/105，每年总发生率为2.1/105。男女发病比例为3.5∶1。男性多发生在20～39岁，女性发生在40～59岁。运动中负荷突然增加是跟腱断裂的直接原因，而外伤、跟腱退行性变、药物的不良影响(皮质类固醇、氟喹诺酮类、他汀类药物，芳香酶抑制剂等)[1]、痛风、甲亢、高血压及肥胖等也均可增加跟腱再断裂风险。

由于跟腱中段血运较差，血运仅靠腱周组织提供，同时此处属于腓肠肌、比目鱼肌纤维交叉处受到拉力时应力较大，不利于血管生长。而跟腱由腓肠肌和比目鱼肌的肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节。小腿三头肌与肌腱存在羽状角[2]，并非直线相连，对肌腱产生斜向拉力，当足趾内、外翻时剪切力，易导致跟腱断裂。

1 药物治疗

既往化学药物(如芬必得、氯唑沙宗片、愈伤灵胶囊、接骨七厘片和阿莫西林颗粒胶囊等)治疗存在早期严格制动、跟腱再断裂率高、治疗周期较长等问题，早期用石膏将脚和脚踝固定，对血液流动性的影响将持续8周。长期固定可致肌肉萎缩、关节僵硬、深静脉血栓等发生[3]。有关动物实验也表明关节固定能阻碍跟腱愈合，可能与感觉神经肽刺激的外周敏感性下调有关；早期适当的机械负荷，可提高生长因子水平、刺激肌腱干细胞增殖、上调肌腱调节蛋白和Ⅰ型胶原蛋白的表达，从而促进肌腱的愈合；早期负重可改善术后的生活质量，且无不利影响；此外，使用功能支具代替石膏支具能明显降低跟腱再断裂率，化学药物治疗跟腱再断裂率从12.2%降至2.4%，手术治疗的再断裂率从5%降至2.3%。对比研究发现[4]，化学药物组早期进行负重和功能锻炼能够刺激肌腱愈合，且不会影响预后，此外，化学药物加速康复方案避免了与手术有关的严重并发。因此，化学药物治疗后进行早期负重和功能锻炼能有效降低跟腱再断裂率，但早期使用足部矫形器行功能锻炼时，踝关节跖屈角度尚未达成共识，有待进一步研究。

2 手术治疗

传统手术在跟腱内侧行一纵行切口，长约8～12cm，充分显露跟腱断端后，行端对端直接吻合，使跟腱强度得以最大限度恢复。由于跟腱断裂多为马尾状撕裂，应先理顺断端，再行缝合，必要时可行加强修复。手术治疗能保证跟腱吻合程度和缝合强度，使跟腱再断裂率显著降低，患者可早期进行功能锻炼，加速跟腱恢复。徐培章等[5]采用改良双 Kessler 缝合法治疗21例急性跟腱断裂，经12月随访，结果术后均无跟腱再断裂、切口感染、坏死等并发症发生。该手术操作简单，能够增加肌腱抗张能力，减少组织黏连，但线结处于肌腱断端，不利于肌腱愈合。在对10项随机对照试验进行Meta分析后，发现手术组术后跟腱再断裂率4.31%(19/441)明显低于化学药物组(愈伤灵胶囊)9.71%(44/453)，但手术术后并发症26.60%(112/421)却明显高于化学药物(愈伤灵胶囊)7.19%(31/431)，而两组在深部感染、深静脉血栓、跟腱延长程度等方面无明显差异。作者认为手术能够有效降低再破裂风险，而切口相关发症风险的增加很可能与开放手术有关。学者认为手术手术跟腱断裂能够显著降低跟腱再断裂率，但并发症风险却明显高于化学药物治疗，且以手术切口感染发生率为主要差异。将60例急性跟腱断裂患者随机分为手术或化学药物治疗，18月随访结果显示两者跟腱功能评分和再断裂率无明显差异，而手术治疗跟腱断裂不但能使比目鱼肌萎缩量更小，而且使得踝关节整个运动范围的小腿肌肉力量较早恢复，强度差异为10%-18%，还可改善身体功能和疼痛方面与健康相关的生活质量。在对81名急性跟腱断裂患者进行前瞻性研究发现，无论手术与否，大多数跟腱断裂患者在伤后2年都不能完全康复(在症状、身体活动水平和功能方面)，尽管受伤侧功能和活动水平低于受伤以前，报告结局指标相对较高，患者似乎适应了其损伤。

3 微创治疗

为了解决传统手术切口相关并发症问题,微创手术应运而生。微创手术创伤小，可显著降低切口相关并发症，有利于患者康复早期进行功能锻炼。目前常用的微创手术方式主要包括经皮微创、Achillon跟腱吻合器及CAMIR式手术。

经皮微创是Ma GW等人于1977年首创，其通过多个小切口缝合跟腱，能够降低切口相关并发症[6]。为了比较微创与传统手术治疗效果，许多学者相继展开了相关临床试验。也有人通过经皮微创与传统手术治疗性跟腱断裂进行对比，发现手术跟腱再断裂率明显更低于以往报道，所有经手术治疗术后总体并发症发生率为8.5%，无破裂，术后5个月88%患者能够恢复到基线活动。McMahon SE等人[7]通过经皮微创与开放手术进行Meta分析，结果显示两种手术方法在组、腓肠神经损伤、再破裂、深部感染、织粘连和深部静脉血栓形成等方面无明显差异。与传统手术相比，经皮微创切口小、感染率低、患者满意率高。皮微创手术是非直视下的缝合,无法确认肌腱末端对合情况，无法清除血肿，盲穿针过程中可损伤到腓肠神经。

Achillon吻合装置起自1996年跟腱龙(Achillon)的研发，其极大地推动了微创技术的进展。2002年对82患者进行Achillon吻合装置的治疗，未发现切口感染和神经损伤，该手术操作简单，可在小切口直视下清除断端血肿和肌腱断端的吻合,能够显著降低了切口相关发症及腓肠神经损伤等。邹俊等人[8]采用Achillon装置进行治疗急性跟腱断裂23例，随访平均18月，切口均甲级愈合，无切口感染、腓肠肌神经损伤、跟腱再断裂等并发症，AOFAS平均分为93.5分，踝关节功能恢复良好。Aibinder尸体研究显示[23],中性位时进行穿刺腓肠神经损伤率为14.8%(8/54)，内旋时损伤率为25.6%(10/39)，外旋时神经未损伤，说明Achillon装置有损伤腓肠神经潜在风险。总之，跟腱龙手术切口小,手术、住院时间短、康复速度快 ,减少了感染发生，但由于手术成本较高不利于推广，CAMIR则是为了避免手术切口相关并发症和腓肠神经损伤，于2011年1月至2013年12月由北京解放军总医院陈华团队成功研发的经通道修复缝合微创技术(CAMIR)。CAMIR是根据Achillon设备改良其相关弧度及穿刺孔而形成的。其特点是：(1)特殊设计的尖端，可穿过深筋膜切割腱鞘实现通道与跟腱相对移动；(2)建立的特殊辅助通道，避免了腓肠神经损伤；(3)中心和偏心导向器，采用横向穿刺，避免缝线交叉、切割而引起跟腱断裂；(4)跟腱外打结，减少线结对跟腱组织愈合的影响。CAMIR使用双面侧刃尖锥和改良Bunnell缝合技术的特殊缝合通道，将损伤腓肠神经的可能性降至最低。有专家通过CAMIR与传统手术治疗跟腱断裂进行对比，结果显示CAMIR手术时间短(17min和56min)，切口小(2cm和10cm)，极大程度减少了腓肠神经损伤的风险。两组均未出现腓肠神经损伤、再断裂、深静脉血栓等问题，开放组4例发生伤口延迟愈合。结果发现CAMIR和传统手术具有基本相同的临床和功能结果。黄睿等人[10]通过微创通道辅助缝合系统修复术与常规手术进行对比，结果显示微创组能够有效减少术中出血量、缩短住院天数及避免术后并发症的发生，促进患者功能恢复，值得推广。齐红哲等生物力学研究表明[11]，CAMIR能够满足临床需要的力学强度，对于运动要求较高患者可选择更高强度缝合线进行CAMIR微创缝合。齐教授认为CAMIR结构优、缝线少、线结少，可降低线结反应，有利于跟腱的愈合，相比其他微创缝合操作简单、能够最大程度避免腓肠神经损伤，明显降低伤口感染、深静脉血栓等风险。

4 展望

随着医药科技的发展，跟腱断裂化学药物与非药物治疗方式也将多种多样，手术或化学药物治疗跟腱断裂各有其优缺点，尽管多种疗法试图减少并发症、缩短愈合时间、促使肌腱愈合，并使肌腱恢复最佳的机械强度，但是仍需更多科学证据支持这些疗法的功效。此外，跟腱断裂根据具体情况，选择哪种疗法最好，尚是一个广泛争论的话题。相信经过未来医药科技的不断进步，这一问题终将解决。