裂纹舌与糖尿病的相关性研究*

★ 兰琴 吴春红 王腾宇 庾馨予 华诗培 熊鸣峰*（.南昌市洪都中医院治未病中心 南昌 0008；.南昌市洪都中医院门诊部 南昌 0008；.江西中医药大学 南昌 0004）

舌诊是一种中医诊察疾病的重要方法，脏腑、气血、津液的病变、病邪的浅深、胃气的盛衰都可从舌质、舌苔进行辨证。裂纹舌属于临床上十分常见的一种舌形表现，主要是指患者舌面出现数量不等，深浅不一且面积大小不同的各种形态明显的裂痕或裂沟。裂纹舌以深如刀割剪碎状为主，也有纵形状、横形状，横直皱纹而短小状，另外还有人字形、井字形、爻字形，甚至还会出现辐射状、脑回状、鹅卵石状等［1］。临床发现，裂纹舌可辅助各系统疾病尤其是糖尿病的早期诊断［2］。笔者曾对136例糖尿病前期患者舌象图进行分析，从舌色、舌形、苔质、苔色四个方面进行观察，其与血糖的升高降低及糖尿病发病情况存在着一定的相关性，且对疾病的诊断诊疗、血糖指标的评定以及疾病的预后转归有着极强的临床研究和临床指导意义。故本文从裂纹舌形成机理、裂纹舌与糖尿病病因病机及诊治的相关性做进一步探讨。

1 裂纹舌源流

中国古代关于“裂纹舌”最早记载于西汉马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》，将其记录为“舌辂”“舌柝”。《说文解字》中对“辂”的解释是“車軨前橫木也”［3］，即车辕上用来挽车的横木；“柝”者“判也。从木聲。”判是分开的意思。王忆勤等［4］认为：“舌辂”“舌柝”即是裂纹舌的最早描述。

唐宋时期，医家对“舌裂”有了进一步认识，除舌形描述外还详细论述其形成机理及治法方药。如唐代王焘《外台秘要》云：“由心脾积热熏蒸，或妊娠胎火上冲所致者，症见舌上生疮，舌裂舌肿。”［5］书中描述“舌裂”的舌体形态和舌裂形成的机理。北宋《太平圣惠方》中提出：“治时气热盛，昏如醉，及肠胁痛，百节酸痛，舌裂生疮，宜服麦门冬散。”［6］提出时气热盛引发舌裂生疮，并提出服麦门冬散的治疗方法。

“裂纹舌”一词最早见于元代《敖氏伤寒金镜录》，并一直沿用至今。书中记载有“有裂纹如人字，或如爻字，则外证身热口渴，甚则神昏、谵语”“若中有裂纹，如川字、爻字、人字不等，或裂字直槽者，症状多由实热人误服温补药，热火在脏腑相争所致”［7］。清代刘恒瑞在《察舌辨症新法》所云：“中有直沟，如刀背印成，阴液元气皆虚也。”［8］

2 裂纹舌形成机理探讨

近代医家曹炳章《辨舌指南》中指出：“平人之舌无纹也，有纹者血衰也，纹少、纹浅，衰之微；纹多、纹深者，衰之甚。”［9］书中对裂纹舌的形态特点作了详尽的描述，对于裂纹舌形成机理及相应的中医证型和治疗方法都有提及。笔者认为：导致裂纹舌形成原因无外乎虚实寒热。因热所致者居多，热有虚实之分，有因实热之邪，如温热、暑热、火毒而生者；有因阴虚而致虚热而生者；裂纹舌之虚，总以阴液亏耗为本，多因火热伤阴而成，具体有肝阴虚、胃阴虚、肾阴虚和血虚之异。因寒所致裂纹，一般与阳虚并见，多因脾肾阳虚、久病寒凝血瘀而生。临床上最为常见的舌淡白胖嫩，且舌边有明显齿痕的裂纹者，则多是由于脾虚湿浸而成。故赵志红等［1］提出：湿为阴邪，留恋不去应该先伤人之阳气，蕴久不解而成湿热，湿热之邪亦先伤及人的正气，而后，方可阳损及阴，使人气阴两伤。可见，热邪、湿邪、阴虚、血虚、阳虚等均为裂纹舌形成的主要原因。

3 消渴病的病因病机研究

糖尿病在祖国医学中属于“消渴病”范畴，其描述最早见于《黄帝内经》中“其气上益……转为消渴”，《诸病源候论》中对其有了更详细的记录：“消渴者……渴不止……小便多也”。后世医家确定为“消渴病”，是以烦渴引饮、消谷善饥、小便频数量多、或小便味甜、形体消瘦为主症的一种疾病。除了病名的确立、症状的描述，对于消渴病的病因病机认识历代医家均有记载和论述。具体而言，《黄帝内经》云：“二阳结谓之消”，二阳指阳明，指出消渴病因病机为邪热郁结于阳明，使胃肠俱热，继而耗伤津液而成。《金匮要略》设有“消渴小便不利淋病脉症并治”篇，则更为完善的对消渴病因病机进行深入认识，可归纳为“胃热致消”“因湿致消”“因瘀致消”“肾虚致消”四个方面。《诸病源候论》提出久服石药致消的病因，病机上强调“肾虚内热”。《千金方》对消渴病设专篇而论，提出久服丹药，饮食不节、积热伤津，房劳过度、肾精亏虚为其主要病因病机。刘河间所著《三消论》中提出消渴病的主要病机为燥热。《丹溪心法》中正式提出上消、中消、下消之名，并分别阐述其病机治法。张景岳继承了三消分类方法，并提出“三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。”

现代医家结合现代社会环境状态及人的饮食习惯、生活方式等，提出消渴病因多见于禀赋不足、饮食失节、劳逸失度、情志不遂［10］。对于其病机的认识则各家有所侧重，早在1982 年祝谌予首先在多年辨治糖尿病的基础上提出了糖尿病血瘀证［11］，强调瘀血既是糖尿病的病理产物又是致病因素；仝小林［12］认为：阴虚火旺为糖尿病的主要病机，火热与阴伤并存；张玉萍［13］认为：糖尿病为本虚标实之证，气阴不足、阴阳两虚为本；三焦郁热、瘀阻脉络为标。综上所述，可将消渴病的病因病机概括为“阴虚为本，燥热为标”，可分上、中、下三消［14］。

4 裂纹舌与消渴病的相关性研究

近年来，舌象作为糖尿病的特征性外候的研究不断深入，如Guggenheimer J［15］发现糖尿病与裂纹舌显著相关。张咏梅等［16］临床观察发现，临床上有80 %的糖尿病患者均可见明显的裂纹舌，其主要呈现出以“舌体中央为竖纹”的表现，且裂纹愈深愈长则表明其血糖愈高，另外有较多的患者随着其血糖的下降，其裂纹也会慢慢愈合。笔者临床发现，裂纹多出现在舌面前三分之一区域，呈纵行排列，空腹血糖升高以类树叶脉络样裂纹多见，餐后血糖升高以“爻”字样裂纹多见，且裂纹多少与血糖高低呈正相关。

4.1 裂纹舌的形成机理与消渴病的主要病机存在一致性 裂纹舌的成因虽有热邪（包括温热、暑热、火毒等）、湿邪、阴虚、血虚、阳虚等不同，但其仍以热所致者居多，实热为阳邪，其易伤津，舌体出现裂纹乃热盛津伤所致。裂纹舌之虚，总以阴液亏耗为本，多因火热伤阴而成，具体有肝阴虚、胃阴虚、肾阴虚和血虚之异。消渴病的病机虽有“胃热致消”“因湿致消”“因瘀致消”“肾虚致消”不同，但主要病机为阴虚为本，燥热为标。可见，两者的病因病机不离“燥热”与“阴虚”，存在高度一致性。故裂纹舌与消渴病存在高度相关性。

4.2 裂纹舌可指导糖尿病的诊疗 舌诊对糖尿病的临床诊疗及辨证分型有较为重要的指导作用，如阚红星等［17］采用颜色、裂纹和齿痕等舌象特征识别方法实现糖尿病热盛伤津证、气阴两虚夹瘀证、阴阳两虚证识别，结果表明随机森林方法平均识别准确率可达90.37 %，明显优于支持向量机。张咏梅等［16］认为裂纹舌多见于热盛伤津的糖尿病患者，此类患者的血糖多为重度升高，或伴有急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷）且严重脱水的患者。因此，糖尿病患者的舌象能够从客观的角度反映出其血糖控制、营养状况，甚至膳食结构状况等。王露等［18］观察中医舌诊对2 型糖尿病患者血糖控制、营养状况及膳食结构的评估价值中，发现空腹血糖、餐后2 h 血糖异常组患者的舌苔厚薄、腐腻和舌色-R 指数明显高于正常组；超重肥胖组患者的舌苔润燥、厚薄、腐腻及裂纹指数高于正常组；蛋白质、脂肪摄入过高组患者的舌苔厚薄、腐腻和舌色-R 指数也显著高于正常组。

5 问题与展望

舌诊是中医的特色诊法之一，是临床辨证论治的主要手段。近年来对于舌诊与糖尿病相关性研究的报道越来越多，但裂纹舌与糖尿病的相关性研究并不多见， 即使有也仅限于临床观察，对于裂纹舌对于糖尿病的早期诊断、与血糖的相关性及指导临床治疗，缺乏深入研究，且研究缺乏相对统一的研究方法与标准。因此，如何使裂纹舌在糖尿病的诊疗辨治等方面更具科学性、指导性，将是我们下一步的研究重点。借助现代化采集分析舌象特征的仪器设备，将现代科技服务于古老的中医，使舌上裂纹特征的采集更加规范化和标准化，从而制订裂纹舌与糖尿病血糖客观量化诊断标准，为糖尿病早期诊断和疗效评价提供客观依据，更好地提高中医的辨证论治水平，推动临床诊疗水平的发展与提高。