孙一奎臂痹思想与李东垣影响探析

★ 王睿淏（安徽中医药大学 合肥 230008）

臂痹是肩以下腕以上的臂部疼痛、麻木、肿胀甚则萎缩，无力抬举为主要表现的风湿病［1］。多因外邪侵袭，痰饮留滞，血不荣筋所致。臂痛是本病的主要症状，也是最早的名称［2］。早在《阴阳十一脉灸经》中就有：“颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”李东垣（1180―1251），字明之，河北正定人，“金元四大家”之一。首创“脾胃学说”，著有《脾胃论》《内外伤辨惑论》等。孙一奎（1522―1619），字文垣，号东宿，安徽休宁人，明代著名中医学家。著成《赤水玄珠》30 卷、《医旨绪余》2卷以及《孙氏医案》5 卷，论述各科疾病70 余门，并收验案398 案，学验俱丰。《赤水玄珠》中多引东垣之言，在其“臂痛”篇中，主张从外感内伤和六经理论来辨治臂痹，且理法较为清晰，故从李东垣对孙一奎辨治臂痹的影响方面作一探析。

1 三阴三阳，分论臂痹

1.1 三阴三阳，源自经典 三阴三阳见于《素问·天元纪大论》，即：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳。”三阴三阳作为理论之源，各个学派或医家对于三阴三阳辨证的认识必然不尽相同，大致可体现在脏腑说、标本中气说及经络说之中［3］。经络三阴三阳辨证与臂痹相合，《素问·离合真邪篇》载：“夫圣人之起度数，必应于天地。故天有宿数，地有经水，人有经脉。”即以六经和脏腑说为基础，使经络与脏腑密切联系起来，对于经脉所过之处产生的不良反应，可根据三阴走诸内，三阳走诸外，即可经脉论治，这对人体疾病的分部论治提供了指导，对后世医家影响深远。

1.2 东垣论臂痹，寓三阴三阳 李东垣将经络说运用在论治臂痛之时，正像孙一奎在《赤水玄珠·臂痛》中所云：“东垣治臂痛，分六道经络，看痛在何处经络之间，以行本经药通其气血，则愈矣。”风寒侵袭所致六经损伤或经气壅遏，李东垣亦有较多见解，李东垣虽重视从内伤脾角度治病，但对外感内伤兼顾，在臂痛的辨证论治上法多方备，其对臂部经络的分类，孙一奎《赤水玄珠·臂痛》记李东垣云臂痛经络定位：“以两手伸直，其臂贴身垂下，大指居前，小指居后而定之。则其臂臑之前廉痛者，属阳明经……后廉痛者属太阳经……外廉痛者属少阳……内廉痛者属厥阴……内前廉痛者属太阴……内后廉痛者属少阴。”上述对臂部六经的位置描述有了准确的界定，对孙一奎认识臂痛具有较大指导意义。

1.3 孙一奎从三阴三阳辨治臂痹

1.3.1 从三阳经辨治 三阳经多行于外，所以治疗臂痹时，若太阳经循行处之臂痛，多在外侧后缘，孙一奎常以藁本、羌活治之，羌活在《汤液本草》记载其可入“足太阳、厥阴经”，二者对足太阳经病症均具有针对性疗效；对于阳明经循行处之臂痛，多在外侧前缘，常治之以升麻、白芷和葛根，《症因脉治》认为升麻可治阳明经痛，如清震汤，《珍珠囊》认为白芷入“足阳明胃、手阳明大肠”，三药对阳明经证皆入药得道；少阳经循行处之臂痛，部于外侧中间区域，孙一奎主用柴胡，即尊仲景小柴胡汤和解少阳之意。现代临证辨治臂痛，多先辨病因，根据寒、湿、热、瘀之不同，分别施以散寒、除湿、清热或化瘀之品。在临床实践之时，用孙氏三阳理论辨证臂痹，依据病位之不同分别加用引经药，疗效必会更为显著。

1.3.2 从三阴经辨治 治疗三阴经臂痹时，太阴经循行处之臂痛，以内侧前缘为主，孙氏常用升麻、白芷和葱白治之。升麻可作为足太阴经之升提药，若补中益气汤，白芷者，《珍珠囊》指其既可入阳明，亦可入太阴，三者的配伍使用因而更为有效；少阴经循行处之臂痛，内侧后缘为其分布，治疗用细辛、独活，《汤液本草》认为细辛为“手少阴引经药”，《珍珠囊》认为独活入“足少阴肾，手少阴心经”，在少阴病的治疗上常作为引经之配伍；厥阴经循行处之臂痛，以内侧中间区域为痛，孙一奎用柴胡和青皮治之，《珍珠囊》认为柴胡“入足少阳胆、足厥阴肝、手少阳三焦、手厥阴心包经”，《汤液本草》认为青皮为“足厥阴经引经药，又入手少阳经”，因而柴胡与青皮的使用兼治少阳及厥阴，药物兼有多用。

2 外感内伤，分论臂痹

2.1 李氏“内外伤辨惑”论臂痹 李东垣的“内外伤辨惑”理论，是其著作《内外伤辨惑论》的核心内容，认为凡精神刺激、饮食不调所致疾患即为内伤病，从而将其与外感六淫相区分［4］。其在《内外伤辨惑论》中言：“举世医者，皆以饮食失节、劳役所伤，中气不足之病，当补之证，认作外感风寒，有余邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。”即主张辨病之时要注意区分外感与内伤，故而常有“外感法仲景，内伤法东垣”之语［5-6］。在《内外伤辨惑论·十三辨·辨寒热》中，便对外感内伤之“寒”作出区分，外感寒邪之寒，“虽厚衣下幕，逼近烈火，终不能御其寒”；而内伤脾胃之寒，“但避风寒及温暖外，或添衣盖，温其皮肤，所恶风寒便不见也”。此外，其言“形体劳役则脾病”“饮食失节则胃病”，因此内伤病多注重脾胃的调理。进而在区分外感内伤、从调理脾胃入手治疗内伤病两个方面，形成独到理论。

2.2 孙氏辨外感内伤治臂痹 孙一奎受李东垣的影响，在论治臂痛不囿外感，兼顾内伤。其在《赤水玄珠·臂痛》中即言：“臂为风、寒、湿所搏，或痰流气流，或因提挈重物，皆致臂痛。”［7］其外感者包括风、寒、湿邪的侵袭，内伤者可有痰湿阻滞、气滞，大抵因脾为饮食、酒品所伤而失其健运，加之食积化热，常炼津或炼湿为痰。其气滞者，既可因外感风、寒、湿痹阻经脉，阻碍气血运行而成，也可因痰浊阻滞而成，因其常生瘀血于内，故而可列为内伤，而“提挈重物”者属劳损，亦可归于内伤的范畴。但不论外感或是内伤，内外之邪客于机体日久，皆可导致气血的耗损，因此又当以补益气血津液为要。孙氏藉此确立了从外感和内伤角度分治臂痛的观点。

2.3 外感侵袭，祛邪治臂

2.3.1 祛风散寒除湿法 此法为风、寒、湿邪侵袭所致臂痛的治法，而外感臂痛与外感所致痹症实有相通之处，风、寒、湿三者论痹自古皆有，若《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”孙氏在《赤水玄珠》言：“有人坐卧为风湿所袭，但遇外有寒邪所侵即痛。”若天气寒冷，或早晚寒热更替，或正气亏虚而受风，皆可导致风、寒、湿痹的发生，而风、寒、湿邪客于肌肤，常致经气不利，寒性收引，湿性黏滞，故而常致疼痛，且感筋脉拘挛。孙氏认为可以羌活散，治风、寒、湿邪侵袭所致臂痛，以羌活、天麻、川芎之属，共奏祛风、胜湿、止痛及散寒之效。而单纯因风寒而见臂痛者，其以五积散加羌活，解表散寒去湿，兼以行气活血；单纯因湿所致臂痛者，又以蠲痹汤加苍术，健脾燥湿以解湿遏。孙氏所述风、寒、湿之臂痛，既有兼祛三邪之方，又有独邪为病之剂，临床据证化裁，皆有理法支持，指导意义尤大。

2.3.2 清热利湿法 清热利湿法是针对湿热之邪所致臂痛的治法，其形成的原因与湿热痹症相似，李东垣曾于《脾胃论》述：“长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论。”夏日天气炎炎，暑热之邪易犯平人，更因夏季多雨水，湿性较盛，故湿热合而发病，此即外感湿热邪气。另有外感寒湿，郁而化热者，常兼外感之症，亦可导致湿热。孙一奎没有直接对湿热所致臂痛的治疗方药进行论述，但其在《赤水玄珠·肩背痛》中言：“有因湿热肩背沉重而痛者，当归拈痛汤。”肩背疼痛因湿热者，可以当归拈痛汤主之，同样可以应用到湿热所致臂痛之中。其又言：“有因汗出，小便数而欠者，风热乘脾，脾气郁而肩背痛也。当泻风热则愈，宜升麻柴胡汤。”即为外感湿热入里，以致湿热伤脾而脾气郁遏者，故以小柴胡汤解半表半里之邪，并加升麻透表理气，方简而效验，理法充备。

2.4 内伤虚劳，补泻治臂

2.4.1 健脾清热化痰法 此为内生湿热、困遏脾胃而致热邪炼津为痰，进而引发臂痛之治法。孙一奎认为湿热内生的原因主要为“饮食失节”，其在《赤水玄珠·臂痛》中言：“有饮酒太过，湿痰流注者，用二陈汤加南星、苍术、桔梗、枳壳、桂枝、酒芩。”若人过食肥甘炙煿或酒品，食积不化而壅滞于脾胃，其影响脾胃运化者，常致水湿聚集，而食积化热者，常煎灼水湿而成痰，如此则先成湿热，再成痰热，衍变迅速，其在治疗上使用二陈汤加化痰及健脾之药，配伍黄芩以去热邪，即兼顾诸邪及病机衍变。尤其酒品，《素问·厥论篇四十五》曰：“酒入于胃，则络脉满而经脉虚……阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭。”临证若见热盛者，孙氏所举当归拈痛汤亦可加之，适证化裁，不囿一方。

2.4.2 行气祛瘀通络法 此法用治气滞血瘀所致臂痛。气滞及血瘀的形成原因较多，既可因外感风、寒、湿热客于脉络所致，亦可内生湿热阻碍经络而成，或其人情志失调，肝失疏泄或脾气郁滞，皆可阻碍气的运行。而气为血之帅，气滞则血壅，故成气滞血瘀之候。《赤水玄珠·臂痛》言：“有气血凝滞经络不行所致者，舒筋汤。”舒筋汤一方，药味不多，由片姜黄、甘草、羌活、赤芍药、海桐皮、白术及当归组成，孙氏言：“有人常左臂痛，或以为饮，以为风，以为湿，诸药悉试，继以艾灸俱不效，得此方服之而愈。盖是气血凝滞，经络不行所致。”孙氏此言即表明了气滞血瘀型臂痛的隐匿性，但孙氏根据临证经验，结合血瘀及气滞的表现，对其确立了治法和方药，是对临证辨治臂痛的一大拓展。叶天士有“久病入络”之说，凡病情日久者，不论虚实皆可致瘀，因此在疾病后期可考虑活血化瘀药的使用。更有甚者，如张锡纯在《医论·论胃病噎膈治法及反胃治法》中认为噎膈日久，贲门处易成瘀，故在用药七八剂后常加桃仁、红花及三棱之属，即在初期用药时便同时施以行气化瘀之法。

2.4.3 补益虚损，养血舒筋法 《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·举痛论》认为“劳则气耗”，不论是外感日久，或是内伤虚损，皆可耗伤气血，孙一奎言：“因提重伤筋，用劫劳散，或和气饮加姜黄。”提重者可致筋伤，一者外力拉持而损伤筋脉，二者负重久行而耗伤气血津液，导致血不荣筋，不荣则痛，其所用劫劳散，用白芍、黄芪、甘草、人参、当归、半夏、白茯苓、熟地黄、五味子和阿胶，滋补心肾之阴而助筋恢复其“束骨而利关节”之功。又用“四物汤加姜黄、秦艽、羌活”，补养气血以养筋脉，孙氏善用姜黄，言其可以“入臂”，从而舒筋活络以解臂痛，对临床辨病和用药皆有启发。

3 总结

新安医学发源于新安江流域，是传统医学领域中文化底蕴深厚、地方特色明显的综合性中医学术流派，于北宋渐兴，继发“医博”黄孝通等诸位医家，至明清时期，学派著书不知凡几。孙一奎为汪机再传弟子，其深研内经，求索诸家，理论功底磅礴，以此著《赤水玄珠》。孙一奎辨治臂痛受李东垣“内外伤辨惑”理论及分经分部论治思想的影响，主张从外感内伤及三阴三阳两大角度，对臂痹进行病因及病位的“辨”和“治”，而不论是李东垣还是孙一奎，其理论皆以《内经》及《伤寒论》的相关论述为依据，理法方药的确立皆有经典支持。

在外感内伤角度上，孙一奎将风、寒、湿侵袭，湿热侵袭作为外感之病因，分别施以“祛风散寒除湿法”和“清热利湿法”，将内生痰湿热、气滞血瘀、气血虚损列为内伤范畴，分别予以“健脾清热利湿法”“行气祛瘀通络法”及“补益虚损，养血舒筋法”治疗；在三阴三阳角度上，主张以引经药治疗相应经络臂痹，系列效法效方对臂痹的临证论治开拓了思路及方法，具备深远影响。