病历书写质量规范对策

田胜男，王晓路，茹丽娜，王子宇，时保军*

(1.河北医科大学第二医院政策法规处,石家庄 050000;2.河北医科大学第二医院院办,石家庄 050000)

《医疗机构病历管理条例》第三十三条规定：“公安、司法、人力资源和社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等工作需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历……”，说明病历资料是上述部门工作的重要依据之一，但病历资料能否作为依据或作为证据使用，真实性是核心。本文结合“患者要求更改主诉内容”的审判案例，警示医务人员违规书写、修改病历可能承担的法律责任，并给出修改病历的相应建议，为防范相关法律风险提供参考。

1 案情介绍

某患者2018年10月29日到A医院就诊，甲状腺超声检查显示：甲状腺右叶深层低回声结节，TI-RADS 4a类；甲状腺左叶等回声节伴多发钙化，TI-RADS 4a类……医生告知患者存在恶性病变可能。患者同年11月5日到B医院就诊，B医院甲状腺超声显示：甲状腺右叶低回声病变，TI-RADS 4b级；甲状腺双叶实性、囊性结节，TI-RADS 3级……建议住院治疗。次日患者入住B医院，11月7日手术，病理回报为右叶甲状腺乳头状癌。患者2017年7月投保商业保险，复印病历后到保险公司进行理赔。保险公司人员审查病历，看到病历记载 “患者主诉发现甲状腺肿物2年余”，认为患者在投保时隐瞒病情，依据现在病历记载内容，不能给予理赔。患者遂到B医院进行沟通，要求将“发现甲状腺肿物2年余”改为“2天余”，认为自己当时说的是2天，B医院错误记录为2年。B医院不同意更改病历，患者遂起诉B医院。

案件审理过程中，患者提交上述检查报告及病历资料，证明与B医院具有医疗服务合同关系；2名证人到庭作证，证明B医院将2天错误记录为2年。证人1说：“2018年12月份陪患者复查时，患者发现病历记载错误，要求医院更改病历”；证人2是保险公司的业务人员，说：“患者要求理赔时，我审核病历，病历上记载2年余，遂告知患者根据这个日期不能理赔，之后陪患者一起到医院要求更改日期。”患者要求改为2天的依据是：11月5日检查确诊，距11月7日做的手术是2天，不可能发现肿物2年后才去医院治疗。

B医院不同意更改的理由如下：(1)患者10月29日到A医院行甲状腺超声检查，就知道存在甲状腺肿物，距11月6日到B医院住院有9天时间，客观证据证明不是2天；(2)医院与患者、保险公司均无利害关系，医院根据患者自述症状、体征客观记载病历；(3)依照患者逻辑，11月5日确诊，11月6日书写病历，应该是1天；(4)证人1说陪患者去复诊，证明患者主诉病情时其不在场；(5)证人2证明的是患者不能获得理赔的原因，陪患者到医院要求更改病历的目的是让患者能够获得理赔；(6)2名证人均为患者朋友，证言具有主观性及倾向性；(7)病历是医院依据职权制作的公证文书，其证明力高于证人证言。

最终法院审理认定患者提交的证据及证人证言不能证实B医院病历书写错误，判决驳回其诉讼请求。

2 病历书写规定及法律风险

2.1 病历书写的客观真实原则《病历书写规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实……” 《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：“任何人不得随意涂改病历，严禁伪造病历……”病历是医疗活动记录的载体，是再现客观事实的依据，是医院依职权制作的公证文书，对案件审判、伤情鉴定、保险理赔等有重要影响。因此，患者不能根据自己的主观需求随意让医务人员更改病历，医务人员也不能因患者提出要求而直接修改病历。医务人员书写、修改病历必须遵循客观真实原则。

2.2 病历修改规定根据《病历书写规范》第七条、第八条规定，病历资料可以修改，但要保留原记录清楚、可辨，修改人应签名。临床工作中，病历书写错误在所难免，如患者信息登记错误[1]，记录时间有误[2]，病历记录与实际情况不符[2]，病情描述张冠李戴[3]，将女性信息记录在男性患者身上[3]等。患者发现病历记录错误后，应及时向医务人员反映；医务人员自行发现错误的，应当按照规范及时进行修改，修改的目的是保证诊疗信息的真实性。

2.3 违规修改病历的法律风险依据《侵权责任法》规定，医务人员不按照客观真实的原则书写、修改病历，医疗机构或当事医务人员可能会同时承担民事、行政、刑事责任。

民事责任中，《侵权责任法》第五十八条规定“伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错”。实践中，有医疗机构因不规范书写、修改病历，对于记录内容又不能给予合理性解释，最终因病历失去真实性而败诉的案例[4]。

行政责任中，《中华人民共和国执业医师法》医疗事故处理条例《从医疗纠纷预防与处理条例》中，均有对伪造、篡改病历资料应给予相应行政处罚的规定。姚昱等的文章分析了某医师因伪造病历受到行政处罚的案例[5]。

刑事责任中，可能涉及的罪名有伪证罪，帮助毁灭、伪造证据罪，保险诈骗罪等。医疗机构病历记载内容直接影响伤情鉴定结果，对于案件定性、审判具有实质影响[6]。案例中，患者病史时间直接决定保险理赔，医务人员若改为2天，患者会因此获得高额保险金，但修改行为不符合客观真实原则，存在伪造病历之嫌，甚至可能面临承担保险诈骗罪的刑事责任。

3 建 议

3.1 加强医务人员对病历的认识书写病历不仅仅是一项工作，病历是医务人员诊疗活动和患者病情的真实体现。刑事案件中，关系到受害者的利益能否得到合法保护，也直接影响侵害人的定罪量刑；医疗纠纷案件中，病历资料的真实性直接决定着判决结果；人身保险理赔案件中，病历资料是赔与不赔的重要依据。医务人员客观真实记载病历，如实记录患者的主诉、病史、症状、体征、检查、诊疗过程等，记录自己所看到的、做到的，记录时应认真、仔细、严谨，是医务人员的法定义务。

3.2 进行警示教育 强化法律思维意识决定行为，行为决定结果。加强对医务人员的培训，将审判案例或重大事件与管理规定相结合，进行警示教育，使医务人员真正理解病历书写规范及法律法规内涵，认识到违规书写病历的严重后果，强化医务人员的法律思维。

3.3 完善信息化管理电子病历的应用，既减轻医务人员书写病历的部分工作，也增加病历书写错误的一些风险，同时也给管理者提供优化机遇。完善信息化功能，如病历书写时限控制，首次病程记录若未在患者入院后8小时内完成，系统将自动关闭首程记录板块；病历记录矛盾内容自动识别，男性患者的病历记录中出现子宫字样，将弹出“记录内容与患者性别不符”的提示；格式化病历模板，入院记录、术前讨论、出院讨论等进行必要内容的格式化；粘贴复制功能限制，粘贴复制内容、时间、患者等有限制规定；必要流程锁定，不完成术前讨论不能书写手术记录，开具病危医嘱必须填写病危通知书等。完善电子病历功能，使其更好地成为一线医务人员的工作工具和管理人员的管理工具。

3.4 建立多部门合作机制病案质控不只是医务部门的事情，医务部门可以联合法务部、病案室、药学部、医保办、物资管理处、信息中心等相关部门，从不同角度综合、立体地进行病案质控，如病历中的知情同意书、病历修改流程和存档材料等内容，需要法务部门的介入；如何从病历中评价医疗用药的合理性，需要病案室、药学部的参与；患者诊疗收费的真实性、合理性等，需要医保办、物资管理处、收费处、信息中心等部门的合作。多部门合作，以病案质控为切入点，提升病历书写质量。

3.5 其他如开展病历评比、优秀病历展示、我与病历的故事等各种活动，正向激励、引导医务人员；加强病案检查频次和份数、定期公示丙级病历，加大对违规病历的惩罚力度；完善病历管理制度，如病历修改制度。患方提出修改病历内容，确有材料能够证明的，医务人员应根据证明材料进行修改，并将证明材料留档。患方不能提供证明材料的，医务人员根据当时能够掌握的信息，判断患方要求更改后的内容是否属实，不能判断且患方坚持要求更改的，应当将当时的情况如实记录，必要时请患方签字确认。对于患方故意隐瞒信息或提供虚假信息造成的书写错误，患方提出修改时，建议让患方附上声明，说明因患方原因造成病历书写错误，同时提交相应的证明材料。通过完善病历修改制度、流程、管理措施等，减少和控制病历修改行为。