从“浊毒”论治异位妊娠临证体悟

高小静 张海娣 陈慧娟

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄050011；2.河北中医学院附属河北省中医院，河北石家庄050011）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）指的是受精卵于子宫腔以外的地方着床的妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈或宫角妊娠及剖宫产瘢痕部位妊娠等，其中最常见的是输卵管妊娠，占所有异位妊娠的95%左右，在妇产科常见急腹症中发病率较高[1]。临床上对异位妊娠主要有手术治疗和保守治疗两种方法，手术治疗对患者身体会有一定创伤，并且术后恢复时间较缓慢，可能对患者生殖器官、生育功能等带来负面影响[2]。近年来，随着临床诊断水平、检测技术的提高，以及妇产科医生对异位妊娠警惕性的提高，异位妊娠的早期诊断率明显提高，再加上患者对保留生育能力的重视，越来越多的患者要求采用药物保守治疗[3]。异位妊娠属于中医学“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎动不安”“胎漏”等范畴。近年来“浊毒”在异位妊娠发生发展过程中的重要作用受到广泛关注，临床根据化瘀泄浊、杀胚消癥治则，自拟化瘀消癥泄浊方加减治疗本病获效满意，现探讨如下。

1 中医对“浊毒”的认识

在历代医学典籍中，“浊”的含义大致包含以下3种：（1）《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》中“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里……湿伤于下……湿流关节，食伤脾胃……”，明确浊为邪气，应排之。（2）《医宗必读》云“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”，明确浊为水液代谢障碍而停留聚结形成的一种病理产物，应行之。（3）《医学正传》云“津液黏稠，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，说明浊为津液之秽浊黏腻者，应化之。

有关“毒”的含义记载有：《内经》首次提出了寒毒、热毒、湿毒、燥毒、大风疴毒等概念。国医大师周仲瑛教授曾提出“伏毒”之说。现代医家认为“毒”为邪气蓄积，不能疏散，郁久成积，超过生理状态而形成“毒”。外来之毒以六气过盛化为六淫及戾气为主，内生之毒主要因人体脏腑组织器官功能失调而产生的病理产物，如“浊毒”[4]。

国医大师李佃贵教授提出“浊毒理论”。现代学者在继承、创新、发扬的基础上提出“浊毒”整体概念，在多学科的应用中进行了深入论述。浊毒既是一种致病因素，也是一种病理产物，浊毒之病理特性兼“浊”“毒”两者之长，浑秽、稠厚、黏滞、胶结难解，戕伐正气，对人体脏腑经络和气血阴阳造成严重损害，使脏腑功能失调，津液代谢紊乱，故又可再生浊毒。“浊毒”壅滞于内，败坏脏腑，变化多端，致病广泛[5]，进而转化为虚实夹杂之证，具有“易耗伤气血、阻碍气机、易积成形”的特点。

2 异位妊娠的核心病因病机是肝郁、脾肾亏虚，浊毒血瘀

《素问·六微旨大论》提到：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”异位妊娠的病因病机与肝气、肾气、脾气密切相关：一则妇人素性抑郁或忿怒，肝气不疏，血行不畅，浊气停滞，毒邪凑于胞脉，聚于局部，使脏腑功能紊乱，升降出入失常，影响气机的条达、津血的输布，日久形成壅滞，蓄郁而为毒。浊毒在体内蕴积日久，可对人体脏腑经络造成严重损害，百病由此变化而生，这便是“郁生浊毒”[6]。二则先天肾气不足、后天脾气亏虚，脏腑气血津液运行失调，清阳不升、浊阴不降，致水反为湿、谷反为滞，日久湿热不化而内蕴成浊，郁滞不解而成热，热壅血瘀而成毒，终致浊毒血瘀内壅，化为浊毒病邪胶结作用于胞脉。浊化的结果易导致浊变的发生，浊变的结果是浊毒血瘀胞脉，运化失常，孕卵异位着床。因此治疗的原则为活血化瘀，所谓瘀血去新血生，冲任胞脉通畅，并在此前提下配伍杀胚破血通络之药以达到根治的目的[7]。

2.1 浊毒血瘀为异位妊娠之标 “浊毒”泛指人体内一切秽浊有害之邪。风寒暑湿燥火，久聚体内，壅滞不散，水、气、血、痰、瘀久郁不解由清化浊，浊聚成毒，日久而成浊毒，变生多病，缠绵难愈、深重难治。浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出、蕴积体内而化生的病理产物[8]。“浊毒理论”认为浊与湿同源，湿乃浊之源，浊乃湿之甚、之重。水湿遇毒发生浊化，浊化之邪较湿更加稠厚浓重，胶结秽浊，更难祛除。毒与热属同类，热乃毒之渐，毒乃热之极。热甚为火，火入血分为毒，或湿久则浊聚，浊聚则为痰，蕴积成热，热壅血瘀，热则生毒[9]，故毒由温热转化而来，亦可由湿浊演变而生，即“毒乃热生，变由毒起”，毒与浊常兼夹为害。

2.2 肝郁、脾肾亏虚为异位妊娠之本 《素问·举痛论》云“百病皆生于气”，故气机失常乃百病之本，气机的正常运行有利于脏腑功能的正常发挥。《女科经纶》曰：“……然病女人恒有，或不在子宫，则行经受胎，经断即是孕矣……。”妇人素禀肾气不足、早婚多产、房事不节或者饮食劳倦伤及脾胃，气血生化乏源，先天不足、后天失养，脾肾亏虚，气虚无力运行血脉，故日久血瘀成癥，如癥块阻挡子宫则行经受孕不得其正。《圣济总录·妇人血积气痛》云：“妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”妇人平素情志不舒，气机不畅，肝气郁滞，脾胃不和，或房事产后，湿热入侵犯脾，湿滞脾胃。脾胃居中，为气机升降之枢，中焦脾胃之气的升清降浊是维持人体气血津液正常代谢的基础，《脾胃论·脾胃盛衰论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，湿滞脾胃则各脏不安，气机不畅，浊毒内蕴，诸病由生。湿与浊邪，性质相近，而又有不同，湿轻浊重，积湿成浊，湿易祛而浊难除。肝失疏泄，脾胃运化无权，湿热郁久而从热化生浊毒之邪，胶结滞于胞脉而成壅滞。

3 化瘀消癥泄浊方治疗早期异位妊娠

临床针对异位妊娠的核心病机，审证求因，以浊毒理论为基础，从化瘀泄浊、杀胚消癥角度辨证论治，采用自拟化瘀消癥泄浊方（天花粉30 g、蜈蚣2条、紫草15 g、丹参10 g、三棱10 g、莪术10 g、炙鳖甲10 g、穿山甲10 g、清半夏10 g、白花蛇舌草12 g、败酱草10 g、川牛膝15 g）口服保守治疗异位妊娠，能有效提高异位妊娠治疗的成功率，极大恢复患者的生育能力并降低西药治疗所产生的不良反应。

方中天花粉清热泄浊、消肿化癥，经研究证实天花粉可使胎盘绒毛滋养叶细胞变性坏死[10]，具有较好的杀胚消癥的作用，本方中天花粉用量最大，可酌情用至30 g；孕卵运行不畅，着床于异处，不通则痛而致腹痛，蜈蚣通络止痛、化浊消癥，胞脉畅通，故通则痛止；紫草始载于《神农本草经》，药理学证明紫草能够直接作用于绒毛滋养层细胞，影响血绒毛膜促性腺激素的分泌和产生，使早孕无法维持[11]，促进异位妊娠组织吸收而疏通输卵管，从而达到杀胚消癥的目的；丹参活血祛瘀、消癥泄浊，《本经》云“主心腹邪气……破症除瘕，止烦满，益气”，其能化瘀泄浊，生新不伤正，杀胚消癥并可消血肿、下死胎；《医学衷中参西录》云“三棱、莪术为化瘀血之要药。以治男子痃癖，女子癥瘕，月闭不通”，三棱为血中之气药，长于破血中之气，以破血通经，莪术为气中之血药，善破气中之血，以破气消积；炙鳖甲滋阴潜阳以扶正、软坚散结以消癥，增加疏通胞脉之效，使杀胚不伤正；穿山甲行瘀血、消浊毒、化癥瘕；湿热浊毒瘀阻胞脉成癥，清半夏燥湿泄浊、消癥散结，白花蛇舌草、败酱草清热解毒、泄浊消肿；川牛膝逐瘀通经、引血下行，一方面引诸药下行，一方面治胎衣不下，现代研究证实，川牛膝能抗肿瘤、抗早孕、抗着床、抗炎消肿等[12]。全方兼顾清热解毒、燥湿散结、通络止痛之效，共奏化瘀泄浊、杀胚消癥之功。在此方基础上，根据病情不同加减论治：口干者加玄参、麦冬养阴生津；气虚者加黄芪、党参以益气养阴，使祛邪不伤正；气滞者加延胡索、柴胡疏肝理气行血；少腹包块者加牡蛎软坚散结；湿热者加蛇床子、黄柏清热燥湿、泄浊解毒；恶心、纳呆者加鸡内金、砂仁、焦三仙健脾和胃化湿邪。

4 验案举隅

耿某，女，26岁。2018年6月23日初诊。

患者因“停经49 d，阴道少量出血1周”来诊。末次月经：2018年5月5日，孕2产0，查血β-促绒毛膜性腺激素（β-HCG） 2 238 mIU/mL，阴超：左附件区不均质回声团（异位妊娠4.13 cm×3.63 cm×3.15 cm），后穹隆穿刺抽出3 mL不凝血。现症：阴道出血量少，下腹部胀痛，连及两胁，痛无定处，乏力疲倦，恶心纳差，寐欠安，小便调，大便黏腻，伴肛门下坠，舌紫暗有裂痕、苔薄黄，脉弦滑。辨证为肝郁脾虚、浊毒血瘀。予化瘀消癥泄浊方加减。处方：

天花粉30 g，蜈蚣2条，丹参10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，醋鳖甲10 g，全蝎粉3 g，川牛膝10 g，皂角刺10 g，赤芍10 g，路路通10 g，麸炒枳壳10 g，黄柏6 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，醋没药5 g，茜草炭12 g，三七粉3 g，连翘12 g，夏枯草12 g，甘草6 g。4剂。水煎，日1剂，分早晚温服。

6月27日二诊：血β-HCG 1 099 mIU/mL，阴道彩超示：左附件区不均质回声团（异位妊娠3.85 cm×3.71 cm×3.53 cm），无阴道出血及腹痛，恶心，纳改善，寐一般，小便调，大便不爽，舌暗红有齿痕、苔薄黄，脉弦滑。于原方基础上加大天花粉用量至35 g，并增用紫草9 g，去茜草炭、皂角刺。继服9剂。

7月6日三 诊：复 查 血β-HCG 78.98 mIU/mL，阴道彩超：左附件区不均质回声团（异位妊娠3.68 cm×3.40 cm×3.37 cm），间断下腹部隐痛，无阴道出血，无恶心，纳可，寐安，二便调，舌暗红、苔薄白，脉弦细。原方去紫草，续服14剂。

7月20日四诊：血β-HCG 3.87 mIU/mL，妇科彩超：左附件区未及明显异常，前方奏效，继服原方。2周后血β-HCG 2.22 mIU/mL，症状基本消失。诸症好转，临床治愈。

按语：结合患者初诊主症，初步诊断为异位妊娠，证型为肝郁脾虚、浊毒血瘀，由此在“化瘀泄浊、杀胚消癥”总治则的基础上兼顾疏肝健脾、活血止血。初诊时患者阴道少量出血，胁肋及少腹部疼痛，痛无定处等肝郁气滞症状明显，故基础方中以天花粉消肿化癥杀胚为君药；蜈蚣、丹参活血祛瘀消癥，三棱、莪术破气消积、逐瘀通经，共为臣药；炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结以疏通胞脉，全蝎粉攻毒散结、通络止痛，川牛膝逐瘀通经、引血下行，皂角刺托毒排脓、活血消痈。在基础方之上，又加路路通、枳壳舒肝理气，茜草炭、三七粉活血止血，赤芍、牡丹皮化瘀消癥。脾气亏虚如乏力疲倦、恶心纳差、大便黏腻等，加枳壳、茯苓健脾除痞、化湿泻浊，黄柏、夏枯草、连翘清热除湿以助泻浊消癥之功。服药后，患者出血减少、腹痛减轻，但包块未明显减小，故加用紫草及加大天花粉用量以增杀胚消癥之功，去茜草炭、皂角刺以减止血止痛之功。用药后，患者间断下腹部隐痛，故停用紫草以去解毒杀胚、凉血活血之功。继服2周后，患者血HCG下降至正常，阴道彩超示包块明显减小，患者诸症好转，临床治愈。本案例体现了治疗异位妊娠时化瘀泄浊、杀胚消癥贯穿始终的治疗原则。

5 结语

毒邪致病理论是中医学特有的重要病因病机之一，《金匮要略心典》曰“毒者，邪气蕴结不解之谓”。浊毒理论是中医文化宝库中一颗璀璨的明珠，对于现代医学认识疾病、治疗疾病有着重要的指导意义。从浊毒理论分析异位妊娠的病因病机主要为肝郁脾肾亏虚、浊毒血瘀，致气血失调、冲任不畅，治法为化瘀泄浊、杀胚消癥。根据多年的临床实践及反复的临床筛选，制定出治疗异位妊娠的基础方“化瘀消癥泄浊方”，并在此方基础上，根据病情加减配伍，经过十余年临床观察与验证，取得了令人满意的疗效，同时也总结出浊毒理论与异位妊娠有着密切的联系。运用“化瘀消癥泄浊”中药方，从根本上调节患者体质，改善患者的内环境，治疗患者的外环境，标本兼顾，从而提高治愈率，增加再生育率，降低异位妊娠复发率，避免了使用西药带来的诸多副作用，丰富了异位妊娠的保守治疗经验。