有效发挥床旁超声在COVID-19诊治中的作用

朱贤胜

1武汉火神山医院特诊科，武汉 430100；2南部战区总医院超声诊断科，广州 510010

2019年12月以来，一场席卷全国乃至全球的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情给全人类造成了极大的危害[1]。COVID-19是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)导致的一种新型冠状病毒感染性肺炎，该病毒毒力大，传染性极强。在针对这场突如其来的疫情阻击战中，我国根据疫情的发展变化及应对需要迅速组建了专门收治COVID-19患者的武汉火神山医院及方舱医院。2020年2月4日－4月7日，火神山医院床旁超声检查入、出院COVIP-19患者3000余例，分析发现该检查在诊治中发挥了积极作用，值得临床借鉴应用。

1 超声对COVID-19的诊断价值

1.1超声对COVID-19的诊断效果 CT是判断肺部炎性改变的最佳检查手段[2]，也是目前COVID-19的主要物理检测手段，用于评估COVID-19患者炎症的定位、范围、严重程度，以及对肺功能的影响及转归等均非常精准[3]。COVID-19患者在CT下可见双侧肺部有不同程度的小斑片影或多发磨玻璃影等特征，炎性改变以周边多见。与CT相比，超声仍存在诸多不足之处，但其在诊断中可根据肺部气-液相的变化对肺周病变进行检查[4-5]，通过观察肺周“B”线的增多或融合、实变、肺支气管征等进行COVID-19的诊断。Lu等[6]对随机选取的51例不同类型COVID-19患者进行床旁肺外周超声检查，并将超声检查结果与CT检查进行对照，结果显示，对于肺外周的炎性改变，两者之间有很好的一致性(P＞0.05)[6]。

1.2超声对COVID-19患者基础病的排查 床旁超声检查发现，一部分重症患者肺部存在“B”线融合、肺实变等改变。对火神山医院1000余例次床旁超声检查结果及临床资料的分析发现，一些重症及危重症COVID-19患者治疗效果不佳，其原因在于合并一些基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，此外还有陈旧性心肌梗死、心肌缺血、肺动脉高压、瓣膜反流、肾结石、肝硬化腹腔积液、胸腔积液、肾功能不全、下肢深静脉血栓形成等[7]。

临床可依据超声检查结果对基础疾病进行对症治疗，缩短救治时间[8-9]。另外，进行介入操作如胸腔、腹腔积液穿刺引流，人工膜肺介入等时，操作前须对患者进行心功能评估及穿刺定位等[10]，床旁超声均可发挥重要作用。由于在发病初期未得到相应治疗，大部分患者存在全身各脏器缺氧，使基础疾病复发或加重，甚至诱发其他器官病变[11-12]。目前国内多家超声仪器生产厂家已能制造无线手持式掌上超声，价格不高，配置要求可满足临床一般需求，同时操作简单方便。病区可配置该类超声仪器，有助于快速检查患者有无心包、胸腹腔积液或进行穿刺定位，以及了解心功能情况等。

1.3超声对COVID-19危重症患者的评估 疫情暴发之初，由于存在床位不足的问题，患者在院外滞留时间长、症状重，火神山医院收治的COVID-19确诊患者中以重症居多，因此大部分入院后均进行了CT检查。这些重症和危重症患者入院后很快就进行了气管插管等治疗，因而不方便再行CT检查，而超声具有方便、快捷、可重复、无创伤等特点，可在此种情况下发挥其优势。临床观察发现，完成一例危重症患者双肺的超声检查仅需要8～10 min，而完成轻症患者的CT检查却需要30 min以上，且需要专人护送，以防患者走入清洁区，形成过失感染源。此外，床旁超声可随时进行不同体位肺部检查，通过肺外周组织“B”线融合、实变、积液等，对其严重程度进行快速诊断，为制订临床诊治方案提供及时、准确的信息。对后续复查以及疗效的快速评估也很有助益。

2 加强超声介入治疗中的感染控制

感染控制包括两个方面。一方面，火神山医院是临时建造的传染病专科医院，在病区设计方面必须把污染区、半污染区及洁净区规划好，严格按穿、脱防护服和隔离衣创建相应的隔离区间。另一方面，应加强超声医务人员个人的安全防护。面对大量的COVID-19患者，超声医务人员必须先保证自身的安全才能更好地诊治患者。

疫情早期，因防护措施的原因，有少数医务人员被感染，其他医务人员心理压力较大。为了克服这种心理，进入病区前应强化医务人员感染控制知识的学习，安排感染控制专业人员监督，并反复进行防护服及隔离衣的穿脱训练，熟悉在污染区意外暴露后的紧急应对措施。

由于超声检查在介入操作中起着越来越重要的作用，在对患者进行超声介入引导或治疗时，超声医师不但直接接触患者身体，还会接触到其体液或血液，被感染的风险明显加大，这就要求超声医师在操作过程中，要时刻牢记感染控制观念，注意保护自身安全，做好防护，一旦被迫暴露应及时采取补救措施。在检查过程中，如自己出现呼吸急促、心率增快、大汗淋漓等自身感觉异常，或防护措施存在漏洞时，应保持头脑清醒，并将自身状况报告给同伴，尽快按要求脱去隔离衣与防护服，做好洗消，离开污染区，防止极端事故发生。由于进入病区检查前的防控流程手续多，要耗费大量时间，随着救治时间的延长，部分医师存在感染控制观念松懈的可能，科主任及感染控制专业人员须常态化提醒超声医师做好个人防护，认真对待感染控制的每一个环节。

3 制定超声检查的合理流程

火神山医院是临时快速组建的传染病医院，房屋结构及科室布局均因地制宜，同时还要符合传染病医院的规划，即病区内有清洁区、半清洁区及污染区，病区外有患者及治愈出院者步行通道[13]。因此，病区均为单独布局，分布较散，呈“树枝状”。但临床医师开出超声检查申请的时间与超声医师进入病区进行超声检查存在不同步现象，且重症监护病区还常须急行床旁超声检查，以至各病区超声检查范围分散、急缓程度不同。为此，可制定以下措施。

(1)将床旁超声检查分平诊及急诊安排两班人员排班。平诊按上、下午两班完成，急诊则随叫随到。

(2)每组下病区超声医师必须包含心脏超声和腹部超声，尽量做到超声检查技术全面，便于床旁会诊。(3)在进入病区检查前，根据科室的申请需求规划最佳检查路线，尽量减少体力透支和检查前的准备时间，提高效率，尽量避免重复穿脱防护服与隔离衣。

4 加强超声医师的培训与学习

由于火神山医院是特殊时期在最短的时间内建造而成的，设备和设施并不齐全，一些相关检查不能及时完成。重症患者若不能进行CT检查，其肺部感染情况即可通过超声检查大致评估，如有无炎症、有无实变、治疗后有无好转等。既往，由于肺部气体的原因，肺部超声检查未能普及，部分超声医师缺乏床旁肺超声检查的经验。在此次疫情中，我们对全科医师集中进行系统的肺超声检查培训，要求人人都能进行肺超声检查。介入治疗前对患者心功能进行评估是床旁超声检查的一个重要内容，因此要求超声检查者熟练掌握心功能等的评估技能及特殊体位的超声检查技术，以最大限度地满足临床需求。

超声的临床应用价值越来越得到认可，现在很多临床医师都能进行简单的超声检查操作及结果评判。如能给临床一线医师进行系统规范的超声操作及诊断培训，再借助目前的5G网络技术[14]，使超声医师不进病区就能指导临床医师进行一些简单的超声检查，则既方便临床医师随时了解病情变化，缩短待查时间，又可减少超声医师进入病区的次数，减少被感染的机会。