骨科大手术患者围手术期静脉血栓栓塞症的预防管理

葛若兰,崔立敏

(1.延边大学护理学院，吉林 延吉 133000；2.延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

骨科大手术包括人工全髋关节置换术(THA)、人工全膝关节置换术(TKA)和髋部骨折手术(HFS)。静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病,包括深静脉血栓(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式，也是骨科术后常见并发症和重要死亡原因[1]。研究表明，有20.6%～58.2%的骨科大手术后患者易患下肢DVT[2]，0.9%～28%的患者易患PTE,但通过对VTE的预防和管理后，可有效降低DVT和PTE的发生率。因此，预防VTE具有重要意义。现将骨科大手术围手术期三个环节VET的预防整理如下，以期为临床VTE的预防及管理提供参考及借鉴。

1 术前VTE的预防管理

1.1建立风险评估：Autar评估量表适用于骨科大手术患者术前及术后的评估[3]，可分为低危、中危和高危风险，评分分别为≤10分、11～14分和≥15分三个等级。低危风险采取基本的预防措施，中危风险采取基本预防和物理措施预防,高危风险采取基本、物理和药物措施联合预防。张成欢等的研究[4]表明：年龄>70岁、体质指数>30、绝对卧床、下肢受伤，肢体制动以及既往有血栓病史者为重点评估对象。现国内护士普遍存在VTE相关知识和风险评估意识薄弱的现状，因此，应重视对临床护士的培训，以提高对此类患者的预防和管理能力。

1.2常规辅助检查：①凝血功能：血浆凝血酶原时间缩短(<8秒)，活化部分凝血活酶时间缩短(<20 s)以及D-二聚体(>500 μg/L)对DVT的诊断有重要参考价值[5]。Norio Imai等研究[6]发现，DVT指数(0.12×年龄+0.45×D-二聚体值)小于8.15较安全，表明年龄与D-二聚体指数可用于THA患者DVT的筛查；②彩色多普勒超声显像：是DVT的首选诊断方法，在临床上被广泛使用；③静脉造影：是诊断DVT的金标准，但费用较高。一经确诊，术前给予安装下腔静脉滤网,以预防肺栓塞的发生。

1.3药物预防管理：美国胸科医师协会第9版公布的《抗栓治疗及血栓预防指南》[7]中指出:预防性抗栓药物建议使用低分子肝素(LMWH)。对于接受THA和TKA的患者，推荐使用LMWH、利伐沙班等。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2016版)[8]中指出，DVT药物预防具体方案包括:①THA和TKA: 术前12 h停止使用LMWH不增加出血的风险，手术12 h后皮下注射LMWH可有效控制DVT的发生；②HFS:对于12 h内行急诊手术的患者，术后12 h皮下注射LMWH或术后6～24 h皮下注射2.5 mg磺达肝癸钠，可起到很好的预防作用。

1.4心理护理及健康宣教：积极乐观的心理状态能降低VET的发生率[9]。医护人员应与患者进行有效的沟通，增强其在疾病治疗过程中的信心；发放预防静脉血栓的宣传手册，同时讲解静脉血栓预防知识；鼓励患者多食用水果蔬菜，每天饮水2～3 L以降低血液黏稠度；嘱咐并协助患者在床上多活动等，减少VTE发生的危险因素。

2 术中VTE的预防管理

术中操作应轻柔，避免下肢穿刺，同时监测各项指标,严密观察患者的下肢颜色和袖带松紧度。研究表明，在THA中双侧下肢同时使用间歇充气压力泵，术中并不会增加出血量，是相对安全的[10]。建议术前评估高风险的患者，可在双下肢全程使用间歇性充气压力装置。此外，手术和抗凝药会影响包括血管、凝血因子等在内的凝血系统，导致出血风险增高，从而增加下肢深静脉血栓形成的几率[11]，因此术中止血要彻底，可适当使用止血药并重视补液量[12]。研究表明，手术时间超过3h是DVT发生的独立性危险因素[13]。因此建议手术时间尽量缩短，以降低VTE的发生。

3 术后VTE的预防管理

3.1密切观察与评估：骨科大手术DVT易发生于术后24 h内[8]，因此应尽早进行预防。采用Autar评估量表动态评估患者病情，高危患者每天评估一次，中危和低危患者分别每3天和每7天评估一次，病情变化时随时进行评估。定时测量下肢的周胫和早期观察DVT的临床体征：如出现下肢肿胀、足背动脉减弱或消失、软组织张力增加、皮肤暗红或皮温升高，伴有疼痛和霍曼征阳性等症状,立即报告医生，及时处理[14]。

3.2早期功能锻炼：术后可将患肢抬高20°～30°，并在患肢脚踝处给予减压环以促进下肢的静脉回流。行动受限的患者可进行患肢按摩，从远心端向近心端依次对踝关节进行被动旋转、屈伸等以促进静脉血液回流[15]。术后4 h神智清醒后，可以指导行足趾、足踝部练习。术后第1天行股四头肌及脚踝练习，术后第2天行膝关节及直腿抬高练习。抬腿训练至25°～35°维持5～10 s，每次完成5组,3次/d[16]。鼓励患者早期下床，借助步行器和拐杖等工具进行活动，逐渐增加活动量和强度，以达到基本预防VTE的目的。

3.3物理、药物及中医预防

3.3.1物理护理：建议采用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置以及足底静脉泵进行预防。优点：①穿梯度压力弹力袜简便有效，且不会增加出血的风险；②使用间歇充气加压装置可有效降低栓塞发生率[17]；③足底静脉泵联合抗凝药的应用，已成为外科手术后预防VTE的常规方法，但不适用于充血性心力衰竭和急性深静脉血栓的患者[18]。

3.3.2药物预防：使用利伐沙班，LMWH等抗凝药，是预防术后VTE发生的重要措施。利伐沙班首次用药时间应在手术后6～10 h之间。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2016版)中指出，骨科大手术药物预防时间应不少于10～14 d,THA则延长至35 d。建议出血高风险患者，采用上述物理预防，当出血风险下降时再联合用药预防，同时注意补液避免血液浓缩。

3.3.3中医预防：吴志远重点推拿腓肠肌和腔前肌等肌群，以及按揉三阴交、足三里等穴位，对TKA的血栓预防效果明显[19]。此外，应用太冲与足三里、阴陵泉与三阴交等穴位电刺激疗法能改善血流速度和血液黏稠度，预防深静脉血栓的形成[20]。施春香等通过研究[21]发现，按摩涌泉穴、足三里穴和血海穴能有效降低TKA后患者DVT的发生率。

3.4静脉保护：避免卧床患者下肢的静脉穿刺、避免同一静脉重复穿刺，连续输液48 h以上应避免刺激性药物的输注[22]。如果输液时间超过4 h，补液量较多，建议选择静脉留置针，并需做好评估。输液不通畅时，尽量避免反复挤压血管，以免造成不必要的内膜损伤[9]。如发现穿刺部位红肿，立即给予50%的硫酸镁进行湿热敷。

3.5疼痛护理：疼痛产生的心理应激，可导致血液的高凝状态[23]，因此应重视术后疼痛护理。常规给予镇痛泵、止痛药和物理措施冰敷等多模式镇痛。术后3 d内，给予口服药物加静脉/肌注药物组合，如特耐、曲马多等镇痛。3 d后，采用口服药镇痛，如西乐宝、氨酚曲马多等超前镇痛方式。

3.6并发症的预防：VTE并发症中最严重的是PTE。Hutchison等研究[24]发现，PTE约90%的栓子来源于下肢DVT,通常在血栓形成的1～2周内脱落发生[25]。术后应密切监测患者，预防PTE的发生：如出现呼吸困难、血压明显下降以及胸口疼痛等症状，应立即将患者置于平卧位，4～6 L/min给氧，通知医生并配合抢救[26]。对于出凝血异常的患者，及时进行D-二聚体及血栓弹力图的检查，预防VTE的发生。

3.7出院指导：佟冰渡等研究[27]表明，3个月后仍较高水平的D-二聚体值及未规范化抗凝治疗的患者，预后不良的发生率较高，因此护士应给予延续性护理，以减小VTE的发生率。应指导患者注意如下事项：①坚持对肢体的康复锻炼，促进血液循环；②严格遵医嘱服药，如利伐沙班及阿司匹林等，同时监测凝血状况并及时跟踪；③清淡饮食，注意防寒保暖，避免冷刺激；④下肢静脉曲张或DVT存在潜在危险因素的患者建议穿弹力袜；⑤并告知患者及家属发生头痛、呼吸窘迫、咯血或意识不清等症状时，需及时到医院进行相关检查和治疗。

4 小结

VTE被称为“无形的杀手”，只有20%的DVT有明显的临床症状，而80%不显著的病例会导致PTE的发生，因此，要重视骨科大手术围手术期患者各环节的管理和护理。重视风险评估，早期发现并积极采取措施，能降低患者静脉血栓发生率,预防肺栓塞的发生，对患者的愈后具有重要的意义。目前我国尚缺乏骨科大手术VTE预防的标准化护理流程，这一流程亟待研究和建立。