体外受精-胚胎移植术后妊娠合并黄体破裂大出血1例报道

左慧君，伍琼芳

（江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330000）

黄体破裂大出血一般出现在育龄期妇女，合并妊娠者较为少见，且易被误诊。行辅助生殖技术助孕后出现黄体破裂大出血的尚未见报道，容易出现误诊和救治不及时。现将本院行IVF-ET助孕后妊娠合并黄体破裂大出血而被初诊诊断为卵巢蒂扭转，OHSS的1例患者报道如下，为类似病例提供参考与警示。

1 病历摘要

1.1 一般资料 患者，女，29岁，因IVF-ET鲜胚移植术后3d，下腹痛3h收入急诊，患者因继发不孕症，输卵管阻塞，复发性流产于我院辅助生殖中心行IVF-ET助孕，早卵泡期长效长方案，扳机日雌激素 1250ng/ml，7月 14日获卵 8枚，2PN受精 8枚，7月17日移植鲜胚2枚，冷冻4枚胚胎。自促排卵日起每日口服阿司匹林75mg，移植当日起每日皮下注射低分子肝素钙。自诉移植术后第3天凌晨2：00下床小便时突感下腹疼痛不适，肛门坠胀入院。床旁B超示：左卵巢未见明显血流信号，不排外卵巢蒂扭转，结合临床。入院查体：生命体征平稳，心肺视触叩听无明显异常，腹软，轻压痛，反跳痛。专科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，分泌物少，宫颈直径3cm，质中，无糜烂，无撕裂。宫体前位，常大，质中，活动度可，压痛明显。附件：双侧附件区轻压痛及反跳痛，左侧较明显。入院诊断IVF-ET术后，腹痛原因待查：左卵巢蒂扭转？OHSS？

1.2 诊疗经过 入院后患者诉腹痛较前稍缓解，血常规正常；血HCG：7.57mIU/ml。部分凝血酶原时间43.1s，D-II聚体0.44mg/L，复查B超示：卵巢过激综合征？考虑患者OHSS(轻度)，予扩容治疗。

入院第2天凌晨3：00、晨8：00再次无诱因平卧位时突感腹痛，后自行缓解。查体：生命体征平稳，腹平软，全腹轻压痛，反跳痛不明显。复查B超示盆腔积液；血常规：白细胞7.27×109/L，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白 107g/L，红细胞比容 0.326。24h入量正常。考虑患者为卵巢一过性不全蒂扭转，OHSS，未予重视，嘱暂予观察。

入院第3天凌晨3：00患者感下腹痛明显，呈阵发性，伴腰酸腰涨，后稍有缓解。无阴道出血。24h出入量示出量减少。复查B超提示：双侧卵巢增大，左卵巢周边高回声（凝血块？）盆腔积液（积血可能），暂停患者一直使用的低分子肝素钙及阿司匹林肠溶片，急查血常规：白细胞 9.68×109/L，红细胞2.61×1012/L，血红蛋白 82g/L，红细胞比容 0.241，凝血功能D-II聚体0.76mg/L，纤维蛋白（原）降解物6.62μg/ml。考虑腹腔内出血，行后穹隆穿刺术，抽出不凝血4ml。急诊行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左卵巢成形术，术中见：子宫直肠窝内见大量血液及积血块约1000ml，吸尽积血及血块后见左卵巢7cm×6cm×4cm，表面可见两处不规则破口，直径约3cm及1.5cm，可见黄体及活动性出血；行修剪卵巢破口成形并用双极电凝止血，术中输注去白悬浮红细胞4.5U。术后诊断：妊娠合并卵巢黄体囊肿破裂；失血性休克；妊娠合并中度贫血；女性盆腔粘连；试管婴儿妊娠状态。术后随访，患者持续妊娠，于2019年3月26日足月顺产1子。

2 讨论

黄体破裂为妇产科的常见急腹症。患者多因突发一侧下腹痛就诊，也有部分伴恶心，呕吐和腹泻等全身反应，多为黄体破裂出血刺激腹膜所致。黄体破裂的临床表现不典型，易与卵巢巧克力囊肿破裂、阑尾炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等混淆[1，2]，其中，黄体破裂合并妊娠者较为少见，约占到妊娠人群的13%，易与卵巢妊娠、输卵管远端妊娠等混淆造成误诊[2，3]。目前尚无特异性检查明确诊断，主要依靠病史询问，妇科检查，B超及后穹隆穿刺等综合判断。该病常呈自限性，多数患者可行保守治疗，但少数患者出血较多未及时处理可能导致失血性休克危及生命，需行手术治疗。目前腹腔镜手术技术较为成熟[4]，合并妊娠者的治疗原则是：对于有妊娠要求者，可以予以电凝止血；如无生育要求，可以行黄体剥除后缝合止血。

IVF-ET助孕后早期并发症多，常见的包括卵巢/阴道出血、膀胱/输尿管损伤、盆腔感染、不同程度的疼痛、OHSS[5]，血栓形成[6，7]，附件扭转等，已为临床医生较为熟知，但IVF-ET术后妊娠合并黄体破裂的相关报道少见[8]，容易出现误诊导致病情的延误。

本例患者以取卵术后7d，胚胎移植术后3d出现下腹痛为首发症状，入院时生命体征平稳，且发病时间距离取卵时间较长，排除了取卵后急性出血的可能，初诊考虑为左卵巢蒂扭转或迟发型的OHSS可能性大。入院后B超仅提示双侧卵巢稍大，左卵巢见血流信号，考虑为轻度OHSS。第二日患者再次出现下腹痛后自行缓解，当时生命体征平稳，仅考虑为一过性卵巢扭转。入院第2日患者已出现失血症状，但由于B超仅提示卵巢增大，盆腔积液，故未予以重视。第3日患者腹痛加剧，血色素明显下降，伴凝血功能异常，才考虑到内出血可能，最终以阴道后穹隆穿刺出不凝血确诊，行手术治疗。

本病例的特殊之处在于小剂量阿司匹林和低分子肝素的应用。二者均有抗凝，抑制血栓形成的作用，在孕妇中应用较安全。在临床中有报道使用小剂量阿司匹林和低分子肝素能提高复发性流产，反复着床失败、生 化妊娠 患 者的 妊 娠率[6，9，10，11]。我中心针对上述患者中会常规使用阿司匹林75mg每日口服和低分子肝素钙每日皮下注射。但两者均有抗凝血作用及出血倾向，会增加有创操作引起及自发的出血风险。文献亦有多例使用抗凝药物增加黄体破裂出血风险的报道[12-14]。Hoffman[15]曾提出，绝经前妇女出现急性下腹痛、妊娠试验阴性、新发贫血，若同时有先天性凝血障碍的个人或家族病史，或接受抗凝治疗，均应怀疑有黄体囊肿破裂出血；在本病例中患者使用抗凝剂可能是导致黄体破裂出血的原因。

随着抗凝药物在IVF-ET中的广泛应用，我们应该警惕抗凝药物可能引发的不良反应，我国有报道在IVF-ET过程中使用阿司匹林和低分子肝素后行输卵管积液穿刺抽吸术后引发失血性休克的病例[16]。本病例的误诊应引起我们的警惕：⑴在IVF-ET过程中行有创操作前一周应停用此类抗凝血药物，并在术前术后严密监测凝血功能及出血情况；⑵要留意IVF-ET过程中使用抗凝药后可能引发的黄体破裂出血；⑶在发现出血表现后要及时停用抗凝药。