新冠肺炎疫情下的重症医学思考：深度与广度＊

刘晓峰 ，朱宏泉

（1.赣南医学院第一附属医院重症医学科；2.江西省第九批援鄂医疗队，赣州 341000）

庚子岁末，由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒肺炎肆虐华夏，该病毒传染性强，人群普遍易感，可导致患者出现严重急性呼吸道感染 （severe acute respiratory infection，SARI）和多器官系统功能损害。新冠肺炎疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件，国家启动一级响应。世界卫生组织WHO将之命名为2019冠状病毒病（COVID-19），列为突发卫生公共事件，并于2020年2月28日将全球范围内新冠病毒传播风险和影响风险的评估提高到“非常高”(very high)。重症医学从诞生的那一刻起，就注定与灾难、疫病、战争密不可分。此次新冠肺炎疫情，重症医学人冲在第一线，成为此次新型冠状病毒肺炎流行和暴发中救治的主力军，努力救治重症、危重症患者，降低新冠肺炎死亡率[1]。

1 重症/危重症患者的救治考验重症医学的深度

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的以肺为主要靶器官的全身多脏器损害，其主要病理生理机制是SARS-CoV-2与机体细胞膜上的血管紧张素转换酶 2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)结合后，在进入细胞的同时，引起局部和全身的炎症反应、氧化应激、组织、细胞缺氧等[2]，可累及包括肺脏、脾脏、肝脏、心脏和肾脏在内的多个脏器，轻者可无明显临床症状，重者可致呼吸困难/低氧血症、急性呼吸窘迫综合症 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒及多脏器功能障碍综合症，甚至可致死亡[3，4]。截至2020月3月4日24时，全国累计确诊人数80409例，累计死亡3012例[5]，粗死亡率近3.75%。有研究显示，此次新冠肺炎重症率13.8%，危重症率4.7%[6]。早期新冠肺炎需转入ICU的比率甚至更高，可达到26.1%-32%[7，8]。

1.1 低氧血症的治疗 需要对重症、危重型患者进行呼吸支持，包括低流量鼻导管给氧、面罩给氧、高流量鼻导管氧疗 （high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）、 无 创 机 械 通 气 （noninvasive ventilation，NIV）等一系列治疗，特别强调的是HFNC或NIV治疗时需密切观察2 h左右，病情无改善或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气，因为延迟的有创气管插管可能增加患者死亡率，这与普通肺炎导致的轻度ARDS患者的RCT研究结果是一致的[9]。有创机械通气应采取针对ARDS的“肺保护性通气策略”，即以小潮气量为核心，适当平台压、跨肺压和驱动压为导向的通气策略，重度ARDS应实施俯卧位通气[10，11]。此次新冠肺炎有强烈传染性，医务人员身着防护装备，加大了实施俯卧位的难度。如有创机械通气仍无法满足患者氧合的情况下，体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）ECMO 是一种可供选择的治疗方案，尽管对于新冠肺炎合并严重ARDS患者，ECMO的适应证、时机、效果等仍有待于明确[12]，但过去40年的研究显示，对严重ARDS患者进行ECMO治疗，能够延长患者的存活时间，降低病死率[13]。一般认为，在缺氧造成多器官损伤或呼吸机设置过高之前及时启动ECMO最为恰当，当患者死亡风险达到或者超过50%时，应考虑使用ECMO。当患者死亡风险达到或者超过80%时，启动ECMO治疗[14]，第七版诊疗方案推荐吸入氧浓度 FiO2＞90%，氧合指数＜80mmHg，持续 3-4h或气道平台压≥35cmH2O时应尽快考虑ECMO治疗[15]。考虑到此次新冠肺炎的特殊性，部分高龄且合并有基础疾病的患者在有创机械通气难以纠正低氧血症后，往往也会进行ECMO治疗，这为后续治疗赢得时间，降低早期病死率，为今后ECMO治疗高龄并基础疾病患者积累宝贵经验，但ECMO治疗能否真正改善新冠肺炎患者特别是高龄患者的预后还有待进一步的临床观察和研究[16]。

1.2 抗炎治疗 大量研究表明，免疫细胞的大量激活和炎症因子的大量释放，引起细胞因子风暴是导致ARDS、脓毒性休克、多器官功能衰竭和死亡的主要原因[17]，抑制过度的细胞因子风暴是救治重症患者的重要措施。对于重型、危重型新冠肺炎患者，可使用糖皮质激素抑制过度的炎症反应，但其应用时机和治疗剂量仍有争议，有研究认为对发病超过7-10d，生理、生化指标或胸部影像学提示病情加重，或有炎症因子升高者，可短期内(3-5d)给予小剂量糖皮质激素，建议使用剂量为相当于地塞米松0.05 mg/kg.d[18]。有学者认为，积极采用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外净化技术，清除炎症因子，可减轻过度的炎症风暴，但其对重症新冠肺炎患者的治疗效果还有待进一步观察。

1.3 除低氧血症外外，重症新冠肺炎患者往往合并其他脏器功能损伤，其原因可能是SARS-CoV-2的直接损伤、炎症风暴、低氧血症以及本身合并的基础疾病加重所致，因此须对受损的脏器进行支持治疗。循环支持：有研究显示，16.7%新冠肺炎患者可合并心律失常，7.2%有心肌酶学异常，10.5%的患者最终死于心血管疾病[19]。重症患者常因容量不足、镇痛镇静、心肌损伤及感染性因素导致休克，应给予积极液体复苏、血管活性药物及必要的抗感染治疗，重症超声等无创手段有助于血流动力学监测[20]。肾脏支持：有研究显示，COVID-19患者可出现蛋白尿、血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）升高。且死亡者SCr快速上升，比存活者更易超过正常范围[7-8，19]，部分患者可出现急性肾损伤（AKI）。 AKI进展为2期则需考虑进行连续肾脏替代即CRRT治疗。其他脏器的支持治疗还涵盖镇痛镇静、营养支持、深静脉血栓预防、凝血功能紊乱纠正等一系列重症医学治疗技术与理念[15，21]。这提示任何危重症疾病的治疗都离不开重症医学的基本内涵，这也要求我们尽可能掌握危重患者治疗的各项技术与理念，对器官功能实施最大程度的保护。

2 重症/危重症患者的救治考验重症医学的广度

2.1 要重视新冠肺炎的诊断 尽管重症医学医生常常“沉浸”于脏器功能支持而有时“忽视”疾病的临床诊断[22]，但任何疾病的治疗都离不开诊断，对于此次新发的新冠肺炎尤为如此。从早期的“不明原因肺炎”到分离出严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)，再到影像学特点[23]、RTPCR、血清抗体检测，一系列临床问题的总结及关键技术的攻关研发，使得新冠肺炎的早期诊断成为可能，并为后续的治疗赢得更多的时间，尽管仍缺乏针对SARS-CoV-2的特效抗病毒药物，结合以往的研究及目前的循证证据，目前仍推荐利巴韦林、α-干扰素、磷酸氯喹、阿比多尔、瑞德西韦等抗病毒药物[24，25]。相信随着科学的进步，一定能找到针对新冠病毒的有效药物。其次，要加强重症患者的早期识别。在早期尽管投入大量资源，集中全国10%以上的重症医学医护力量，特别是多支国家级救护力量，但新冠肺炎的死亡率仍较高，有小样本研究显示危重症死亡率甚至可达61.5%[26]。即便如此，新冠肺炎的发展也符合一般疾病的发展规律，即其发生发展是一个连续的病理生理过程，罹患疾病后，往往需要一段时间才可能发展成器官功能障碍和衰竭。既往的研究显示，新型冠状病毒肺炎患者从发病到出现低氧血症的中位时间为10d[7，27]，最短的为1d，最长的20d。关口前移、早期识别重症与危重患者是国家对疫情防控工作的新要求，也是逆转疾病进程、降低死亡率的重要方法。应密切观察呼吸频率、血氧饱和度、乳酸、淋巴细胞、C反应蛋白及肺部影像学等指标的变化以便尽早识别重症患者[28]。

2.2 要加强会诊质量，对会诊患者病情进行仔细筛查甄别 完善会诊制度，可以适当考虑与巡诊相结合，即ICU医师主动出击，辨别普通病房的潜在重症患者，及早监护、干预，避免病情恶化。再者，重症评价体系的进一步细化。国家卫计委在2015版重症医学专业质量控制指标中第二项指标为急性生理与慢性健康评分APACHEII评分≥15分收治率，反映收治ICU患者的危重程度，并注明具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE II评分，并按照＜10分、10-15分、15-20分、20-25分、＞25分进行分层分析[29]。鉴于仍有部分医院不具备自动收集的信息化系统，是否可以量化为APA CHEII评分≥15分、15-25分、＞25分三个层次并进行强制要求，一方面可以反映收治患者的危重程度，另一方面又能评价收治患者的及时程度。

2.3 要加强对重症患者的分层管理 新冠肺炎患者临床分型包括轻型、普通型、重型、危重型。分层管理可极大提高救治的成功率及提高医疗效率。同样，重症患者收入ICU病房后，根据脏器功能衰竭程度和数量以及急性生理与慢性健康评分APACHEII等指标，可将不同轻重程度、接受不同侧重点治疗的患者有条件的放置在同一病房，由不同年资、专长的医护人员统一管理。如需密切监测呼吸功能的给予HFNC或NIV治疗的患者可由有呼吸治疗背景的医护进行管理。

2.4 重视院感防控 严格按照国家卫建委医疗机构内新冠肺炎防控指南[30]，结合各援鄂医疗队做法[31，32]，认真做好病房分区设置、院感培训、医院防护管理等各方面工作，确保医务人员零感染目标。有研究显示，“感控观察员制度”能有效监控并实时纠正医务人员不规范动作，有助于控制医务人员发生院内感染的风险，值得借鉴[33]。另外，本次的新冠肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低，进入ICU后是否需使用抗菌药物应基于临床诊断如社区获得性肺炎、医院获得性肺等[34]，减少继发的二重感染甚至多重耐药菌的感染发生。

2.5 要重视重症患者的康复治疗及出院后管理早期康复有助于减少并发症，预防及改善功能障碍，降低致残率和提高生活质量，避免或延缓向慢重症的转化[35]。给予抗重力体位、渐进性主被动活动等措施[36]，采用神经肌肉电刺激、外周肌力及呼吸肌阻力训练等方法进行肌肉训练[37]均有助于改善重症患者的预后。出院后部分重症患者可能存在一定程度的认知、精神和躯体功能障碍[38]，往往难以适应家庭和社会生活，国内少部分单位已开展重症医学科门诊，可长期关注和随访重症患者的脏器功能恢复、心理状态及回归社会家庭等情况，开具个性化处方，有助于提高重症患者的生存质量。

面对此次新冠肺炎疫情，重症医学从规范救治、脏器功能支持、尽量降低重症患者死亡率，到尽早识别重症/危重症倾向患者，及早干预，避免普通型患者向重型、重型向危重型的发展，乃至重症患者的分层管理，出院后患者康复及随访，促使我们对重症医学的认识加深，也促使我们思考重症医学的明天。