县域医院急性心肌梗死患者救治过程中知情同意的实施困境及对策

尹欢，谷松岭，曾玲玲

（1 遵义医科大学 马克思主义学院，贵州 遵义 563000；2 遵义医科大学 附属医院，贵州 遵义 563000）

知情同意是医学伦理重要的一项原则，在临床治疗中扮演着重要的角色，其目的在于让患者知晓自身病情、了解医生的诊断和治疗方案。知情同意权是法律赋予患者的一项基本权利，体现着患者的主体人格。尊重患者知情同意权不仅是对患者权利的维护，还是解决医患纠纷的重要手段。[1]县域医院是接诊急性心肌梗死患者最基层的医院，要缩短这类患者的平均门球时间（门球时间：患者从进入医院大门的时间到闭塞的血管成功开通的时间），为急性心肌梗死患者赢得更多的黄金抢救时间，就必须要缩短知情沟通时间。然而，在现实的临床实践中，县域医院针对急性心肌梗死患者的救治，在知情同意的实施上未能全面达到理想效果，医患双方沟通不顺畅，极大程度上延误了这类患者的急救黄金时间，影响了患者的治疗效果及预后，增加了急性心肌梗死患者的死亡率和致残率，对家庭乃至社会都造成了很大负担。因此，完善基层医院急性心肌梗死患者救治中的知情同意工作迫在眉睫。

一、基层医院急性心肌梗死患者知情同意的开展现状

在患者的诊疗过程中，医院必须要履行知情告知，即要将患者的真实病情、诊断结果、救治的具体方案等清晰地告知对方。而针对急性心肌梗死患者，知情同意开展的时长、医生沟通的具体方式等都直接影响着患者本人的救治效果及预后，在基层医院，这项工作面临着以下困境。

1.知情告知内容不充分。知情权的实现必须建立在医师依法履行告知义务的基础之上[2]，而医方能否告知到位又是患者同意并作出选择的前提。针对急性心肌梗死患者，医生在接诊时应该对患者病因、病情诊断、采取治疗方案、病情可能发展的情况等有十分清晰的了解，这是履行知情告知的基础。但现实中，由于疾病的复杂性，县域医院的医生往往难以做到在第一时间准确判断并全面了解急性心肌梗死患者的情况，导致在具体的知情告知时，医生传递信息不够充分，甚至对病因病情的分析都未完全到位，患者的理解又可能与医生实际想表达的意思背道而驰，从而出现沟通的障碍。

2.知情告知表达不到位。知情同意告知这一过程主要从医生一方开始，医生难免有时出于自我保护，不考虑患者及家属目前的状态是否接受，也不考虑将要告知的内容是否恰当，而尽可能地向患者及其家属罗列出疾病所有可预见的风险，或者夸大其词，把轻的情况往重的方面说，以此来降低医疗风险规避个人责任。比如某县域医院的心内科医生诊疗时告知急性心肌梗死的患者“您现在必须要做手术，如果不做手术百分之八九十会发生生命危险”，这样的知情表达是不到位的。

3.知情告知流程不通畅。知情告知由谁来说，具体说什么原本应该有具体的要求，而目前很多县域医院缺乏一个规范的流程，特别是在接诊急性心肌梗死患者时，急诊科的医生要做一次知情告知，会诊的心内科医生又要做一次知情告知，若患者要转运到上级医院的，救护车上的医生还要进行一次知情告知。在多次重复的知情告知中，每一次知情告知的内容都不统一，有的侧重说病情，有的侧重说预后，有的侧重说治疗方案等等，导致患者及其家属对急性心肌梗死的知情同意内容较为混乱，不知道该听谁的，也不知道到底按照谁的建议做选择才对。

4.知情沟通技巧较缺乏。知情同意不仅仅是知情同意书的签署，而是医患之间进行充分的信息沟通和交流的互动过程。[3]医生积极履行知情告知，出发点和落脚点是要用自己的专业知识帮助患者知晓疾病诊断结果、治疗方案及预后，解答患者的疑惑，从某种程度上说是扮演着主导者的作用，帮助患者作出对自己生命健康有利的选择。然而现实中，大部分县域医院针对急性心肌梗死患者的知情同意常常是缺乏知情沟通技巧的。比如，医生接诊此类患者时，在沟通之前并没有了解过患者的家庭情况；谈话时随便找一个人谈，没有针对性地选择合适的谈话对象；在谈话过程中，也没有换位思考顾及到患者感受，而像例行公事一般把疾病的一些情况生硬地告知患者，对于患者关心的具体治疗方案也欠解释，便让患者自行做决定。这样的知情同意偏重于患者的签字结果，缺乏基本的人文关怀，难以使医患之间形成尊重和信任，最终结果也不会朝着理想的方向发展。

二、县域医院急性心肌梗死患者的知情同意面临困境的原因分析

急性心肌梗死患者救治过程中知情同意环节的重要性不容置疑，县域医院在这一环节开展得不到位，主要有以下三方面的原因。

1.医院层面：知情同意院级监管力度不够。知情同意的管理应该从医院层面做好顶层设计，县域医院鉴于人力、物力等资源条件有限，缺乏对相应科室知情同意的专业培训。有的县域医院甚至没有引起重视，主观上认为知情同意是医生个人的事，仅凭医生的专业经验和个人生活经验告知患者就好，不需要组织专业的培训，也不需要专门的质控和监管。事实证明，恰恰是医院层面的忽视，让知情同意的开展质量参差不齐，而遇到急性心肌梗死这类时间就是生命的特殊患者，县域医院在知情同意环节的短板便凸显出来，既不利于医方顺利实施救治，也不利于患方积极配合救治，医患之间出现信任危机，最终还有可能因为知情同意开展的失败对患者造成不可逆的影响和伤害。

2.科室层面：知情同意具体科室把关不严。科室是对具体疾病知情同意流程、内容等最直接的把关者，绝大多数县域医院针对急性心肌梗死患者并没有从科室层面制定出一个合理的沟通谈话流程、谈话模板，也没有拟定相应的注意事项，更没有准备像疾病简介挂图、器官模型之类的辅助谈话工具，导致医生接诊收治急性心肌梗死患者时没有一个具体的指导准则作参考；在开展知情同意时，医生对于什么时候该谈话，什么内容该重点说，找什么人谈，具体时间如何把握，如果谈话结果不理想，又该如何处理等等也模棱两可，甚至有的医生想到哪儿说到哪儿，或者患者问的就说，不问的不说，没有充分发挥好知情同意的作用。

3.个人层面：专业知识储备不够、态度不积极、方式不灵活。医生是知情同意实施的具体人员，在专业素养方面，县域医院的医生大多数不具备较高的医学专业知识背景，他们自身积累的医学知识较为薄弱，对于一些复杂的疑难疾病，难以及时、快速、准确地判断发病原因，制定救治方案，这导致他们在履行知情告知时仅仅只能解释清楚某些内容，对于患者疑问的地方，当解释不到位时，往往避重就轻。在态度方面，县域医院的医生心态不够积极，没有做到换位思考，也没有很好地倾听患者的诉求，面对质疑、不理解就打退堂鼓，没有在知情同意环节发挥好医生的主导作用。在沟通方式的选择上，县域医院医生缺乏一定的灵活性，不善于运用一些辅助工具或者借助成功的病例给患者作讲解，也不善用患者能听得懂的方式去举例，知情同意更像是走过场，始终走不到患者心里，主观上拉开了医患之间的距离，容易给患者造成不信任感，最终不利于治疗行为的开展。

三、完善县域医院急性心肌梗死患者的知情同意的对策

鉴于急性心肌梗死患者救治的特殊性，何时开展知情谈话，如何缩短沟通时长，如何快速有效达成医患双方的共识，这是县域医院知情同意必须要完善的地方。只有充分做好急性心肌梗死患者救治的知情同意工作，才能够真正意义上为患者节约出更多的救治时间，反过来，也是为医生赢得更多的理解和尊重，促进双方良好医患关系的建立。

1.加大知情同意技能培训和医护人员的人文关怀教育。知情同意应该像院感防控一样在全院对医护人员进行规范的培训和专业的指导，县域医院尤其应该聘请知情同意方面的专家或者比较有经验的上级医院的医生来院做培训，并在结合本地社会情况、县域医院现有的医疗水平、接诊患者情况的基础上，制定出最适合本院急性心肌梗死患者救治的知情同意培训。将这项技能培训同步纳入到医护人员的考核中，确保知情同意开展到位，形成长效机制。[4]

2.疾病对口科室牵头制定知情同意规范指南。作为县域医院，接诊急性心肌梗死患者的最对口科室是急诊科，县域医院应该督导急诊科结合自身医疗水平及患者普遍存在的情况制定出一份知情同意标准化沟通指南，比如，在指南中可以明确规范沟通流程，谈话内容要包括对患者疾病的诊断及预后、病因分析、治疗方案的利弊介绍、操作过程、病情可能发展的趋势、大致的治疗费用等等，把需要知情告知的内容都梳理出来，作为接诊医生知情参考的一个模板。有了指南的规范，医生在履行知情同意时能够思路清晰地明白要说些什么，该说些什么以及必须说些什么，和患者沟通时能够更好地发挥主导权，以救治患者为唯一目标，主动掌握治疗方向和速度，从而更好地帮助患者及其家属快速地了解病情，并清楚什么样的方案对患者的救治才是最有利的。

3.制定个性化沟通方案。知情同意涉及医方也涉及患方，因此，知情同意不应该沦为单方面的告知，在医患信任缺失的语境下，告知易流变为提防对方保护自我的工具。[5]县域医院在做急性心肌梗死患者的知情同意时，应提倡“共同决策”的理念，贯彻“以患者为中心”的服务宗旨，为患者制定个性化的知情沟通方案。例如，根据患者不同的身份选择不同的沟通语言，如果患者受教育程度不高且家庭经济困难，就多站在患者角度去考虑疾病救治的最佳方案以及费用的预估；谈话对象不同，谈话的侧重点也应不同。比如谈话人是患者本人，就应该顾及患者此刻的感受，是患者的直系亲属就直接谈疾病的治疗和预后等。在沟通时，医生可以预设一些家属的疑惑，让患者及家属都感受到医生考虑的周全，从而提升医患信任度。