女性盆腔恶性肿瘤患者术中及术后淋巴囊肿预防和治疗的研究进展

许沙沙，王 玲，靖丽娟，张炜旸，王博蔚

(吉林大学第二医院妇产科， 吉林 长春 130021)

淋巴囊肿是女性盆腔恶性肿瘤最常见且难治的并发症之一，术中和术后及时采取干预措施可以减少淋巴结切除术后淋巴囊肿的发生率。最近的一项文献[1]分析显示：盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的发生率可高达 23%～ 63%。有文献[2]报道：在妇科恶性肿瘤患者中，淋巴结切除术后约 5.8%的患者出现有症状的淋巴囊肿，而症状性淋巴囊肿经常需要医疗干预，可能导致术后辅助放化疗延迟，影响患者预后，严重降低了患者的生活质量。本文作者全面且详细地对预防和治疗女性盆腔恶性肿瘤术后淋巴囊肿的多种方法进行综述，以期更好地指导临床工作。

1 盆腔淋巴囊肿的预防方法

淋巴囊肿的预防方法多种多样，术中局部应用生物制剂(如纤维蛋白封闭剂、明胶凝血酶基质和氰基丙烯酸酯)、前哨淋巴结活检术和腹膜开放术等方法可预防女性恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿的发生，术后预防淋巴囊肿的方法有放置引流管、中药大黄和芒硝外敷联合内服等。

1.1 术中局部应用生物制剂

1.1.1 纤维蛋白封闭剂 纤维蛋白封闭剂是最近出现的一种用于预防妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后淋巴囊肿发生的材料。纤维蛋白密封剂具有止血作用和黏附性，可以封闭受损的淋巴管，从而减少淋巴引流。他克希尔(TachoSil )补片是一种用于凝血和密封的外科补片，是应用于患者最常见的纤维蛋白制剂； Tisseel是另一种可以凝固的纤维蛋白密封胶[3-4]。盆腔淋巴结切除后，将 2 片外科补片，如TachoSil补片(4 cm×8 cm)，在术中局部覆盖于淋巴结清扫后的闭孔窝和髂外动静脉及其周围的左右盆腔侧壁，但由于其材料的特点，该补片在狭窄和陡峭的位置覆盖性有限，可能无法完全包裹覆盖。而 Tisseel呈液态，可以用于TachoSil补片无法覆盖的区域。研究[3,5]显示：术中局部应用纤维蛋白封闭剂，可以有效地减少妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除术后引流管放置的时间和引流量，但淋巴囊肿发生率无明显变化。也有研究[4]表明：术中应用胶原纤维蛋白贴于盆腔侧壁，既不能减少也不能预防盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的发生。为何纤维蛋白封闭剂可以减少淋巴引流量而不能减少或预防淋巴囊肿的发生，目前尚无相关文献给予合理的解释，对此仍需进行大数据研究。

1.1.2 明胶凝血酶基质(FloSeal) FloSeal作为组织封闭剂，术中局部应用于淋巴结切除术后的股管、闭孔窝和髂总血管分叉处，可降低盆腔淋巴囊肿的发生率。FloSeal可以随着伤口的形状形成不规则的几何形状，从而能与骨盆内淋巴管容易渗漏的部位紧密而连续地接触，同时明胶颗粒的膨胀具有局部填塞效果。在一项随机对照研究[6]中，将 FloSeal随机应用到盆腔淋巴结清扫后的37例患者骨盆的一侧(左侧或右侧)，取5 mL FloSeal于纱布上，然后用纱布轻柔按压该侧盆腔淋巴结清扫后的区域至少2 min，用 FloSeal 对股管、闭孔窝和髂总血管分叉三个主要危险部位进行仔细包埋[7]，使该侧整个淋巴结切除后的区域覆盖一层薄薄的 FloSeal；如果同时行腹主动脉旁淋巴结清扫术，则另取 5 mL FloSeal 涂抹于该侧腹主动脉旁, 该处理侧作为治疗组，不做任何处理的对侧骨盆腔为对照组，采用自身半骨盆对照可以将干扰因素降到最低；测量盆腔两侧的淋巴引流量结果显示：与对照组比较，术后 7 d治疗组淋巴囊肿发生率(21.6%)明显低于对照组(32.4%)；术后 6 个月治疗组淋巴囊肿的发生率(13.5%)也明显低于对照组(24.3%)。可见 FloSeal 可以使淋巴引流及淋巴囊肿形成明显减少。研究[7]显示：FloSeal是预防盆腔淋巴囊肿的有效材料，但该研究中症状性淋巴囊肿发生率低、随访时间和跟踪时间相对较短，故未来应开展更大规模数据的 FloSeal 随机对照试验研究。

1.1.3 氰基丙烯酸正丁酯(氰基丙烯酸酯) 氰基丙烯酸酯是一种合成胶，具有明显的止血作用和黏附性能，与活体组织接触后，可迅速形成一层弹性薄膜。在一项前瞻性研究[8]中，研究对象为盆腔淋巴结切除术后患者，治疗组患者在淋巴结清扫术后，用 1 mL·20 cm-2氰基丙烯酸酯喷涂于髂血管及闭孔血管处,对照组患者不使用氰基丙烯酸酯，治疗组和对照组的患者术后均留置引流管，术后15 d给予依诺肝素钠(0.4～0.6 μL)预防静脉血栓形成，结果显示：治疗组患者术后1个月淋巴囊肿发生率为 15.0%，对照组为36.6%，表明术中应用氰基丙烯酸酯可降低盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的发生率，该方法为减少盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的发生提供了有用的治疗选择。

1.2 前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)

SLNB的基本原理[9]：前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是肿瘤原发部位淋巴流动的第一个点，因此转移首先到达 SLN，无 SLN 转移应提示无系统性淋巴转移。目前宫颈癌 SLN 常用的示踪剂有 3 种[10]：①染色剂，包括蓝染剂(如亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝)和纳米炭；②放射性物质，其中锝99最为常用；③荧光染色剂，吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)。早期宫颈癌患者仅有15%～20%存在盆腔淋巴结转移，也就是说 80%以上的患者无需系统切除淋巴结[11-12]。一项对照研究[13]比较了早期宫颈癌行SLNB盆腔患者与同期行盆腔淋巴结清扫术患者术后盆腔恶性肿瘤复发率，在中位随访13个月和59个月后，行SLN导航手术(SNNS)的患者和行完全淋巴结切除术的患者，术后1年和5年复发率比较差异无统计学意义，即盆腔淋巴结系统性切除术可能是不必要的，SNNS可以减少宫颈癌患者系统性淋巴结切除。此外还有文献[14]报道：行 SLNB的患者下肢淋巴水肿发生率仅为 8.7%，而行系统性淋巴结切除术的患者淋巴水肿的发生率达42.0%。2017年美国MD 安德森癌症中心[15]对 188 例患者进行了 SLN 的对照研究显示：髂血管区域以外的 SLN 占26.5%。也有研究[16]显示：一些特殊部位如骶前区域 SLN 占5.0%。上述研究提示：行系统性淋巴结清扫可能会遗漏一些重要的非常规引流区域的SLN，甚至遗漏的第一站淋巴结可能是已经出现转移的淋巴结。通过以上研究可以看出：在术后复发率无差异的情况下，选择 SLNB 不但可以减少或避免一些已经发生转移的淋巴结的遗漏，而且还可以缩小淋巴结切除的手术范围，减少或预防术后淋巴囊肿的发生，提高恶性肿瘤患者术后生活质量，SLNB 为治疗或预防术后淋巴囊肿的发生带来了新的希望，但其远期效果需进一步研究。

1.3 腹膜开放法

妇科恶性肿瘤清扫淋巴结后，开放后腹膜可使清扫创面漏出的淋巴液直接进入腹腔，而腹腔腹膜通透性高，能够直接吸收漏出的淋巴液，从而避免盆腔淋巴囊肿的形成，SUZUKI等[17]对卵巢癌及子宫内膜癌患者行盆腔淋巴结切除术后开放后腹膜发现：开放后腹膜患者术后淋巴囊肿发生率明显降低(23%vs52%)，可见术中开放后腹膜是一种预防术后淋巴囊肿的有效方法。

1.4 网膜成形术

网膜成形术[18]指术中游离结肠脾曲，锐性分离横结肠和大网膜之间的无血管区，打开小腹膜囊，使网膜能够填充盆腔，形成一个带蒂的活瓣，由胃左动脉提供血供，如果将其边缘固定于腰大肌上则为网膜固定术。网膜成形术预防淋巴囊肿的原理[19]：大网膜含有生理毛细血管的结构，允许液体和大分子运输， 具有良好的吸收性，网膜可以吸收漏出的淋巴液，减少盆腔淋巴囊肿发生。

1.5 放置引流术

传统观点认为：术后常规放置引流管能够降低盆腔淋巴囊肿的发生率，但随着研究的进展，吴科等[20]研究发现：放置引流管，腹腔内外连通,盆腔感染率增加(2.0%vs14.5%)。欧洲癌症研究治疗机构-妇科肿瘤组(EORTC-GCG)[21]进行多中心随机对照临床试验，将 234 例妇科肿瘤患者随机分为引流管组和无引流管组各 117 例，术后平均随访 12.3 个月，无引流管组患者症状性淋巴囊肿发生率为 0.9%，引流管组为 5.9%。此外王延州等[18]研究显示：引流管作为异物放置于腹膜后间隙，破坏了腹膜原有的修复功能，不能预防淋巴囊肿的形成，反而增加了术后淋巴囊肿发生的风险，术后放置引流的这种传统观点应该被摒弃。也有研究[22]显示：在不关闭腹膜的情况下，放置引流管会增加术后早期和远期淋巴囊肿形成的风险，可见妇科肿瘤患者盆腔淋巴清扫术后放置引流管并不会减少盆腔囊肿的发生。

1.6 中药外敷联合中药内服

中药外敷联合中药内服预防淋巴囊肿也有其特有的疗效，代俊利等[23]回顾性分析宫颈癌行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后第3天引流液(24 h)超过 100 mL 的 75 例患者，采用中药外敷联合中药内服作为观察组，单纯外敷大黄和芒硝治疗的患者作为对照组，结果显示：观察组患者治疗 3 d 后腹腔引流液平均值明显低于对照组，且观察组患者2个月内盆腔淋巴囊肿的发生率(5.56% ) 也低于对照组(23.08%)。由此看来中药外敷联合中药内服也是有效预防盆腔淋巴囊肿的一种选择。

1.7 奥曲肽

奥曲肽是一种合成的长效的天然生长抑素类似物，被广泛应用于治疗淋巴漏，可以减少淋巴液的产生和漏出，促进术后淋巴管漏口的愈合。研究[24]表明：术后使用奥曲肽24～72 h后，淋巴液引流量通常急剧下降，但在术后随访 1 年内，淋巴囊肿的发生率并未降低。显然，奥曲肽只能减少淋巴引流量，但并不能降低淋巴囊肿的发生率。通常引流量越多，出现淋巴囊肿的概率越高，所以需要进一步研究奥曲肽的作用，以达到预防淋巴囊肿的效果。

2 盆腔淋巴囊肿的治疗方法

淋巴囊肿症状较轻的患者可行饮食调整、中药大黄和芒硝外敷、超声介导下穿刺引流术和超声引导下注入硬化剂等方法治疗，当保守治疗无效时可行手术治疗。

2.1 保守治疗

2.1.1 饮食调整 饮食调整对淋巴囊肿的治疗有一定疗效。术后若发生淋巴漏, 首先选择保守治疗,具体操作：放置引流管，保持引流管通畅,待引流液减少至 200 mL·d-1左右时,复查盆腔B超，确认盆腔无淋巴积液, 则拔除引流管，引流期间需注意预防感染，积极纠正电解质紊乱[25]。通常淋巴漏无需特殊饮食干预，但是一旦发生了乳糜漏, 如果乳糜漏量小于 100 mL·d-1，则给予患者高蛋白、低脂肪和中链脂肪酸饮食[26]；当乳糜漏量大于 100 mL·d-1时, 或患者营养状况差、常规饮食干预难以改善的难治性患者, 则给予禁食和全胃肠外营养治疗,该治疗方式实施2～6 周后, 治愈率达 60%～100%[27]。

2.1.2 中药外敷治疗 临床上对于无症状的淋巴囊肿患者多采用中药大黄联合芒硝外敷治疗，具体用法[22]：将大黄 60 g和芒硝 240 g 研成细末后混合均匀, 装入适度大小的干净布袋内,在引流拔管后, 外敷于拔管处伤口上, 纱布包裹, 下床活动时取下, 每天 3 次, 每次 30 min, 每剂药可用 1 d, 但若袋中药末因潮湿凝结成块则需立即更换药末。疗程共 9 d。大黄和芒硝有清热解毒和散结消肿的功效,可加强局部血液循环,促进淋巴渗出液的吸收,有效减少腹腔引流量。侯克刚等[28]对比研究大黄和芒硝外敷治疗(研究组)与超声介入治疗(对照组)宫颈癌术后盆腔淋巴囊肿患者的治疗效果，结果表明：研究组患者治疗总有效率(97.5%)明显高于对照组(80.0%)(P<0.05)。但该方法的缺点是治疗周期长, 起效慢, 部分患者效果不明显。

2.1.3 超声介导下穿刺引流术 超声引导下穿刺引流术治疗盆腔淋巴囊肿, 是在超声引导下将引流管直接放置在患者淋巴囊肿囊腔内, 持续引流囊液, 直至囊肿消失, 以达到治疗淋巴囊肿的目的[29]。孙园园等[30]对 112 例盆腔恶性肿瘤术后淋巴囊肿患者进行超声介导下穿刺引流术，治疗 3 个月后,仅 1 例复发,治愈率达 99.3%,复发率不足 1.0%。超声引导下穿刺引流术简单易行且成功率高，是临床上较为常用的淋巴囊肿治疗方法, 对淋巴囊肿继发感染的患者在给予抗生素治疗的同时需行穿刺引流治疗。研究[31]表明: 淋巴囊肿继发感染同时需行穿刺引流治疗的患者，在使用抗生素3 d 以内进行穿刺引流治疗效果更好，治疗时间更短。另外，无继发感染但淋巴囊肿有压迫症状者也需行穿刺引流治疗，该方法的缺点是穿刺引流增加了感染机会。

2.1.4 超声介导下注入硬化剂治疗 超声介导下向淋巴囊肿囊腔内注射硬化剂已经成为盆腔淋巴囊肿的首选治疗方法[32-34]，临床上常用的硬化剂有95%乙醇、博莱霉素、滑石粉、纤维蛋白凝胶和聚桂醇等。其机制是使囊壁产生无菌炎性反应，局部成纤维细胞和胶原纤维增生，进一步使囊壁萎缩进而瘢痕化，从而闭合淋巴管微小漏口，与囊壁黏连，直至完全闭合。同时硬化剂与囊腔内全部淋巴细胞充分接触, 可以促使其活性快速退变, 进而达到排净囊液后有效闭合囊腔并缓解相关症状的效果。临床上以无水乙醇为最常用的硬化剂。在许志辉[35]的研究中，观察组患者局麻后在超声引导下穿刺抽出盆腔淋巴囊肿内淋巴液后向囊肿内注入无水乙醇， 5 min 之后将无水乙醇完全抽出注入抗生素溶液 3～5 mL，每周1次，连续治疗 3 周，对照组患者口服同一批号抗生素,于患者的腹股沟及腹部位置外敷中药大黄和芒硝[36],每天换药1次, 连续治疗 2～3 周，结果显示：观察组患者总有效率为 96.97% , 明显高于对照组(81.82%); 观察组患者不良反应(如恶心、呕吐和盆腔感染等)发生率为 3.03% , 明显低于对照组(18.18%)，表明抽取淋巴囊肿囊液后注入硬化剂治疗的效果优于单纯置管引流。郝良玉[37]比较了注射聚桂醇治疗盆腔淋巴囊肿与单纯置管引流治疗盆腔淋巴囊肿的治疗效果，结果显示：治疗 3 个月后，治疗组患者有效率(96%)明显高于单纯置管引流组(80%)。FERNANDES 等[38]报道了1例72 岁难治性淋巴囊肿的老年女性患者，该例患者伴有持续性下肢淋巴水肿和复发性丹毒，经过4次 CT 引导下经皮穿刺引流后，再进行2次博莱霉素硬化治疗，并发感染的淋巴囊肿最终被治愈。硬化剂治疗淋巴囊肿的优点是治愈率高、不良反应少；缺点是对穿刺技术要求较高，易发生感染、硬化剂过敏和硬化剂外溢引起黏连等相关并发症[39-40]。

2.2 手术治疗

盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿的治疗首选保守治疗，但当保守治疗 1 个月后引流无明显减少或引流量增加, 应及时行手术干预[25]。手术的关键是准确找到淋巴泄漏位置,但淋巴泄露点的追踪方法目前仍没有达成令人满意的共识。 李培全等[25]采取的方式：术前 1 d 口服芝麻油 50 mL, 术前30 min 静滴脂肪乳, 术中仔细查找淋巴漏口, 并行缝扎。LIU等[41]对1例23 岁女性患者(因右侧卵巢无性细胞瘤行右侧盆腔淋巴结清扫后出现难治性乳糜性腹水)应用花生油标记盆腔淋巴结切除术后乳糜性腹水的泄漏部位，通过腹腔镜下结扎破裂的淋巴管，具体方法：手术前1 d口服 60 mL花生油，第2天引流液变成乳白色，然后进行腹腔镜检查，术中腹腔内发现大量乳白色液体，腹腔灌洗后，右侧闭孔窝出现乳白色漏液,通过追踪白色漏液来源，找到相应的病灶并进行结扎。花生油易获得且无毒，因此口服花生油被认为是一种安全有效的制备乳糜性腹水的方法。腹腔镜手术是难治性乳糜腹水的一种有价值的治疗选择，口服花生油可以作为一种有效的追踪方法进行术中渗漏点的检测。腹腔镜手术治疗, 成功率相对较高, 但因淋巴囊肿发生的位置不定，可出现在腹腔镜下难以操作或术野难以暴露的位置, 使得该项技术的应用受到限制[30]。

3 展 望

综上所述，减少淋巴引流的方法有很多，但最理想的就是能预防盆腔淋巴囊肿的发生。本文作者综述近几年的文献发现：奥曲肽和纤维蛋白封闭剂的作用机制都是促进淋巴漏口的愈合，短期内减少了淋巴引流量，但却不能降低淋巴囊肿的发生率，其原因可能是因为奥曲肽和纤维蛋白封闭剂只能在短期内发挥作用，闭合的淋巴漏口后期又会再次开放。SLNB可有效降低淋巴系统的破坏，进而减少淋巴囊肿的发生，但其对患者的生存率及预后的影响还需要进一步进行临床大样本的研究。超声介导下淋巴囊肿穿刺术是目前治疗淋巴囊肿最常用且最有效的方法，但对于位置较深、体积较小的淋巴囊肿，其操作往往受限，导致治疗效果不佳。目前尚无完全有效的方法来预防盆腔淋巴囊肿的发生，对于妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿的预防和治疗仍需进一步研究。