改良入路根治性右半结肠切除术在右半结肠癌并发急性肠梗阻中的应用*

钱 飞，朱建伟，倪庆锋，于鹏飞

（南通大学附属医院普外科，江苏226001）

结直肠癌是全球高发的恶性肿瘤,其发病率和致死率在所有肿瘤中居第3 位和第4 位[1]。近年来结肠癌发病率明显上升,且有结肠癌多于直肠癌的趋势[2]。由于我国目前消化道早癌的发现率尚低,右结肠癌并发急性梗阻并不少见,治疗主要是在胃肠减压、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡等准备后早期施行手术[2]。手术方式主要为右半结肠切除、回肠与横结肠一期吻合,但是对于是否应强调行根治性右半结肠切除术还存有争议。有学者认为一般的右半结肠切除术手术时间短、术中发生误损伤的可能性小,因而手术安全性更高。但是临床实践发现一般的右半结肠手术清扫范围不够,淋巴结送检数目常小于12 枚,远期预后不佳。根治手术是右结肠癌最为确切的治疗方式。随着临床解剖学的发展、麻醉技术的提高、营养治疗水平的提高,使得根治性切除的应用成为可能。本研究选择2016 年10 月—2019 年6 月我科收治的右半结肠癌并发急性肠梗阻需行急诊手术患者30 例,探讨急诊改良入路根治性右半结肠切除术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 右半结肠癌并发急性肠梗阻患者30 例,男性16 例,女性14 例,平均年龄65.2 岁。所有患者术前肠梗阻时间超过3 天,经禁食、抗炎、胃肠减压、低压灌肠、抑制消化液分泌、胃管注入石蜡油、肠外营养支持等正规保守治疗后无改善,且无法经肠镜下置入支撑支架,但均未出现肠坏死、感染性休克、脏器功能衰竭等严重并发症。术前影像检查均无远处转移,预期能达到R0 手术切除。

1.2 方法 采取右侧旁正中切口,长约20 cm,进腹后首先行肠减压术。手术方式为尾侧、头侧联合中央入路根治性右半结肠切除术,肿瘤局部外侵者需切除受侵组织以保证R0 切除。系膜淋巴清扫范围为CME+D3,吻合方式为Ⅰ期回肠、横结肠机械吻合,所有吻合口均再手工加强缝合一层。术后行胃肠减压、抗炎、营养支持等对症治疗,早期下床活动。排气后拔除胃管进食流质,排便后拔除引流管。正常饮食、无腹部不适、能进行一般活动后出院。根据术后病理决定进一步抗肿瘤治疗,包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

2 结 果

患者手术时间平均为108.5 分钟,出血量平均为45.6 毫升,淋巴结清扫平均为16.6 枚,术后住院时间平均为7.5 天。均无吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症发生,有4 例患者切口感染,出院后在门诊继续换药4～9 天后痊愈。

3 讨 论

右半结肠癌并发急性肠梗阻是普外科较为常见的急诊病例,大多数患者无法通过保守治疗恢复肠道通畅,需要急诊手术解除梗阻并切除肿瘤。对急诊右半结肠手术行一期吻合,已得到普遍承认,但是否应行根治性右半结肠切除术尚有有争议。部分观点认为,肠梗阻患者处于应激状态,营养状态差,组织愈合能力弱,容易在围手术期出现各种并发症,仅需快速完成右半结肠切除即可。这种观点更加强调的是手术安全性,但往往忽视肿瘤的根治。因而,改进右半结肠根治术式,使手术更加安全、迅速。

根治性右半结肠切除术入路包括外侧、中间、尾侧、头侧入路等,切除范围一致为CME+D3。外侧入路首先切开盲肠侧韧带进入右结肠后间隙,由外侧向内侧完全游离右半结肠,然后再处理中央血管。此法由易到难,不易损伤血管,但存在直接接触肿瘤的可能,因而不符合肿瘤根治的原则,基本已被摈弃。经典中间入路法在临床上应用较广泛,首先从内侧分离右半结肠系膜血管,先内后外、先下后上游离右半结肠,最后切除病变肠管[3]。此法符合肿瘤根治原则,但先内后外、先下后上顺序游离右半结肠时,常因为视野较深而影响解剖层次的辨认、容易损伤周围血管,在肥胖患者及炎症、肿瘤浸润患者尤为突出。尾侧入路法首先将回盲部向头侧翻起,以右半结肠系膜根部为切入点,进入融合筋膜间隙,由尾侧向头侧先解剖肠系膜上血管的后方,再由尾侧向头侧解剖前方,从而达到游离与根治右半结肠肿瘤的目的。相比中间入路法,尾侧入路更易正确找到右腹膜后间隙(TOLT 间隙)[4]。头侧入路则首先从上向下切断胃结肠韧带、肝结肠韧带,游离横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙,进行顺行清扫。此法视野更开阔,层次更清晰,逐层分离,可以更好地保护重要血管,同时上方入路因首先切开升结肠侧腹膜和横结肠系膜后叶,保留了系膜的牵拉作用,有利于后面右半结肠系膜血管的分离[5]。

根据本组患者因梗阻、炎症、肿瘤分期晚导致筋膜间隙解剖困难、系膜血管移位的实际情况,我们采用头侧、尾侧联合中央入路的改良法进行手术。患者均采用全身复合麻醉,首先行肠减压术,然后从尾侧入手,迅速找到右腹膜后间隙,沿TOLT 间隙分离至十二指肠平面以上。接着切开胃结肠韧带,循头侧入路,分离横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙,分离至Henle 干平面,最后转中央入路。在腹侧回结肠血管下方横弧形自然皱折处切开,此处即与右腹膜后间隙(TOLT 间隙)相通,此时向内侧可轻易解剖肠系膜上静脉,沿肠系膜上静脉清扫血管根部淋巴结,清扫范围包括肠系膜上动脉表面的淋巴脂肪组织,完成CME+D3 根治性右半结肠切除术。采用Ⅰ期回肠、横结肠机械吻合,所有吻合口均再手工加强缝合一层。其中1 例肿瘤侵犯侧腹壁、2 例肿瘤浸润右肾脂肪囊,分别局部扩大手术范围,达到R0 切除。改良后的手术方式既保证快速进入手术间隙,又能很好保护重要血管层面。术后继续行胃肠减压、抗炎、营养支持等对症治疗,强调早期下床活动。考虑到肠梗阻患者肠道水肿明显、功能受损,需待排气后拔除胃管再进食流质,排便后拔除引流管,正常饮食、无腹部不适、能进行一般活动后出院。本组30 例患者均顺利康复,手术时间平均为108.5 分钟、手术出血量平均为45.6 毫升、术后住院时间平均为7.5 天,未出现吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症,4 例切口感染患者出院后在门诊继续换药4～9 天痊愈,表明右半结肠癌并发急性肠梗阻患者行改良入路根治性手术是安全的。淋巴结清扫数目平均16.6 枚,9 例患者有1～4枚淋巴结存在癌转移,表明手术达到根治标准。